임산부의 다리 전체 초음파 (CLOT-3)

SPECIFIC AIM 심부정맥혈전증(DVT)이 의심되는 임산부에서 전신 압박 초음파 검사 음성으로 항응고 치료를 중단한 경우 혈전색전증 합병증(혈전색전성 질환으로 인한 사망 포함)의 비율을 알아보고자 합니다. ).

배경 및 의의

다리의 심부 정맥 혈전증의 진단은 임상 증상의 큰 변동성과 비침습적 검사의 민감도 부족으로 인해 어렵습니다. 이는 DVT에 대한 진단 전략에 대한 대부분의 주요 연구에서 제외된 임산부에게 특히 해당됩니다. 아이러니하게도 임신은 DVT의 주요 위험 요인으로 간주되므로 이 환자 그룹에서 증거 기반 진단이 특히 중요합니다.

후기 성도 병원(LDS Hospital)에서 수행된 연구에 따르면 다리 전체를 압박하는 단일 초음파 검사로 의심되는 증상이 있는 다리의 첫 번째 심부정맥 혈전증 진단을 안전하게 배제할 수 있습니다. 동일한 기술에 대한 연구의 후속 메타분석에서 이 발견이 확인되었지만, 통합 메타분석에서 4,500명 이상의 피험자 중 57명만이 임신했기 때문에 임신한 환자에서 이 전략의 유용성은 추가 연구가 필요하다는 것을 관찰했습니다.

따라서 임산부에서 DVT가 의심되는 경우 진단 검사 수행에 대한 더 나은 정보가 필요합니다. 전체 다리 압박 초음파가 이 환자 그룹에서 적절하게 민감한 것으로 입증되면 심부 정맥 혈전증 진단 과정을 단순화하는 데 중요한 단계가 될 것이며 현재 Intermountain Medical Center의 의사들이 가장 일반적으로 사용하는 진단 전략을 확인할 것입니다.

실험 설계 및 방법

전향적 임상 코호트 연구("관리 연구") 설계.

순차적으로 등록된 268명의 임산부는 증상이 있는 다리의 심부 정맥 혈전증이 의심되어 Intermountain Medical Center 말초 혈관 연구실에 보고했습니다. 혈관 기술자는 간단한 설문지로 연구 참여를 위해 환자를 사전 선별합니다. 그런 다음 선별 기준을 충족하는 사람들은 연구 코디네이터와 인터뷰하여 포함 기준을 충족하는지, 제외 이유가 없는지, 정보에 입각한 동의를 제공하는지 확인합니다.

인구 통계 및 병력 정보:

연구와 관련된 임상 정보는 초기 연구 인터뷰 동안 정보에 입각한 동의를 얻은 후 연구 코디네이터로부터 얻을 것입니다. Intermountain Healthcare 전자 의료 기록 조회도 입장 시 수행됩니다. 관련 정보는 표준화된 사례 보고서 양식에 포함됩니다.

정보에 입각한 동의 문서, 사례 보고서 양식 및 전자 의료 기록의 관련 원본 문서를 입수하여 연구 바인더에 넣고 임상시험심사위원회(Institutional Review Board)의 정책에 따라 보관합니다.

측정:

연구 임상의는 이전 연구에서 평가된 LeFT 임상 예측 점수를 계산하기 위한 적절한 정보를 포함하여 간략한 임상 평가를 수행합니다. 그런 다음 환자는 전체 다리 압박 초음파 수행을 진행합니다.

정맥 혈전증에 대한 객관적인 검사 Whole-leg CUS는 모든 환자에게 시행됩니다. Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory에서 임상적으로 사용하는 프로토콜과 동일한 표준화된 기술이 CDU 검사에 사용됩니다.

정맥의 압축성이 평가됩니다. 영상의 모든 정맥 세그먼트가 완전히 압축 가능한 경우 결과는 정상으로, 비압축 세그먼트가 식별되는 경우 비정상으로, 해석에 부적합한 것으로 분류됩니다.

혈관 기술자가 고립된 장골 DVT를 의심하는 경우(위상 호흡 흐름의 부재 또는 도플러에 의한 대퇴 정맥의 흐름의 완전한 부재를 기반으로 하지만 정상적인 압축 상태에서) 의뢰 의사와 주 조사관에게 전화로 즉시 연락할 것입니다. 추가 평가(일반적으로 대체 영상 양식에 의해)는 최선의 임상적 판단에 따라 주치의의 재량에 따라 지시됩니다.

Intermountain Medical Center에서 현재 사용 중인 프로토콜에 따라 경험이 풍부한 혈관 수술 직원이 통역을 수행합니다. 이 목적을 위해 생성된 양식에 따라 해석 외과의가 결과를 특정 데이터 필드로 편집하고 사례 보고서 양식에 입력합니다.

관찰자 간 가변성은 양성 및 음성 연구에 대한 선험적 기준을 사용하여 제한됩니다. 이 기술에 대한 관찰자 간 합의는 이전 연구에서 높은 것으로 밝혀졌습니다.

초기 전체 다리 CUS 결과가 정상이면(DVT가 확인되지 않음) 증상에 관계없이 항응고제를 보류합니다.

검사 결과가 비정상(DVT 확인)인 경우, 환자는 임상의의 재량에 따라 일반적인 관리를 위해 치료 임상의에게 의뢰됩니다. 이 그룹은 연구 결과를 추적하지 않습니다.

결과가 해석하기에 부적절하다고 분류된 피험자는 이유가 기록되고 분석에서 제외됩니다. 담당 의사의 판단에 따라 추가 관리를 받게 됩니다.

장기 추적 관찰 전체 다리 CUS가 음성인 환자는 DVT.2에 대한 많은 진단 시험에서 사용되는 전략인 3개월의 임상 추적 관찰을 받게 됩니다. 환자는 증상이 있는 경우 즉시 응급실로 돌아가도록 지시받습니다. 또는 DVT 또는 폐색전증(PE)의 징후. 연구 임상의는 표준화된 설문지를 사용하여 전화 인터뷰를 통해 3개월 후에 이들을 평가할 것입니다.

환자가 DVT 또는 PE가 의심되는 증상으로 연구 팀에 연락하면 혈전증 클리닉(DVT 증상)의 연구 임상의에 의해 평가되거나 평가를 위한 응급 치료(PE 증상)로 회부됩니다. 참가자의 치료 임상의는 추적 기간 동안 의심되는 DVT 또는 PE에 대해 의학적으로 적절한 진단 테스트를 자유롭게 받을 수 있습니다. 프로토콜을 설명하고 의심되는 DVT 또는 PE에 대한 적절한 진단 테스트가 임상적으로 지시된 대로 수행될 수 있음을 강조하는 편지가 추천 의사에게 전송됩니다.

후속 평가에서 특정 증상(다리 통증, 압통 및 종창, 흉통, 호흡곤란, 객혈 및 실신 포함), 입원, DVT 또는 PE에 대한 간격 평가 및 항응고제 사용에 중점을 두고 간격 병력을 수집합니다. . 사망한 모든 환자의 사망 원인은 부검 또는 부검을 얻을 수 없는 경우 독립적인 임상 검토를 통해 결정됩니다. 후속 조치에서 환자가 이전에 임상적으로 평가되지 않은 DVT 또는 PE가 의심되는 증상을 식별하는 경우 Intermountain Medical Center Thrombosis Clinic에서 의사와 직접 평가할 예정입니다.

후속 방문 동안 환자로부터 얻은 정보 외에도 심부 정맥 혈전증 또는 폐색전증 또는 항응고제 사용에 대한 진단 테스트의 증거를 찾기 위해 환자의 Intermountain 전자 건강 기록에 대한 포괄적인 검토가 수행됩니다. 또한, 연구 코디네이터는 현재 시설에서 매일 수행되는 DVT 및 PE에 대한 모든 양성 진단 테스트에 대한 경고를 받습니다. 이 목록은 연구 참가자를 위해 검토됩니다.

후속 평가의 결과는 연구 직원이 사례 보고서 양식에 입력합니다. 이 양식은 연구 코디네이터가 연구 바인더에 추가하고 데이터 입력 사무원이 데이터베이스에 정보를 추가합니다.

이 연구는 3개월의 추적 기간 동안 정상 코호트에서 혈전색전증의 발병률과 혈전색전증으로 인한 사망을 추정하도록 설계될 것입니다. 3% 이상의 VTE 비율을 제외하는 정확한 95% 신뢰 구간은 이전의 DVT 진단 시험에 따라 임상적으로 허용되는 것으로 정의됩니다.

이 연구는 프로토콜 위반(즉, 혈전성 합병증의 객관적인 증거 없이 음성 전체 다리 초음파에도 불구하고 치료적 항응고 요법을 받은 경우).

참여를 철회하는 경우 영향을 받는 피험자는 분석에서 제외됩니다(예: 분석은 프로토콜 기준으로 수행됨) 또는 혈관 기사의 의심에 따라 분리된 장골 DVT가 진단된 경우. 기술자의 의심으로 인한 추가 영상 후 진단된 단독 장골 DVT는 추가 결과 변수로 분석될 것이며, 이 진단의 비율은 해당하는 정확한 95% 신뢰 구간으로 보고됩니다. Intention-to-treat 분석을 사용하면 철회된 피험자의 경우 정의에 따라 정의된 추적 기간을 완료하지 않고 1차 연구 결과를 확인할 수 없기 때문에 연구 결과에 편향이 생길 수 있습니다.

결과 판정 정맥 혈전색전증에 대한 전문 지식을 갖춘 3명의 독립적인 의사로 구성된 패널이 DVT 또는 PE의 모든 의심 사례와 후속 기간 동안 발생하는 모든 진단 테스트를 판정하도록 지명됩니다. 단순 다수결로 분쟁이 해결됩니다. 모든 사망은 동일한 심사관 그룹에 의해 PE 또는 다른 원인에 기인하는지 여부에 대해 판결됩니다.

방법론적 문제 및 편향 방지 연구에 연속적인 환자를 입력하면 선택 편향을 피할 수 있습니다. 초기 테스트 기간 동안 편견을 피하기 위해 부정적인 연구와 긍정적인 연구에 대해 미리 정의된 기준을 설정했습니다. 음성 결과를 가진 환자에 대한 추가 진단 테스트는 새로운 또는 진행성 증상에 의해 지시되지 않는 한 수행되지 않습니다. 전체 다리 CUS가 음성인 환자는 치료를 받지 않으며 결과가 양성인 모든 환자에게 치료가 제공됩니다.

심부 정맥 혈전증이나 폐색전증을 시사하는 증상이나 징후가 있는 후속 조치 중에 재방문하는 모든 환자를 객관적으로 테스트함으로써 진단적 의심 편향을 피할 수 있습니다. 독립적인 심사관이 질병이 의심되는 환자의 후속 검사를 독립적으로 해석함으로써 해석 편향을 피할 수 있습니다. 심사관은 초기 초음파 결과와 환자가 속한 코호트에 대해 눈이 멀게 됩니다. 모든 사망은 독립적으로 검토됩니다. 심사관은 환자가 속한 코호트에 대해 눈이 멀게 됩니다.

고유한 숫자 식별자만 사용하는 데이터베이스와 환자 신원 로그를 별도로 유지하여 환자 기밀을 유지합니다. 독립적인 검토자가 등록 로그와 데이터베이스를 비교하여 완전한 데이터 추적이 보장됩니다.

통계 분석

연령, 체중, 신장, 삼 분기(임신 기간), 발현 시 증상(통증, 압통, 증상 지속 기간), 임상 상태(최근 수술, 최근 입원, 암, 울혈성 심부전, 최근 부동, 봉와직염, 표재성 정맥염에 대한 기술 통계 및 혈전색전성 질환의 가족력) 및 LeFT 변수(다리 둘레 포함)를 계산하여 연구 모집단을 특성화할 것입니다.

혈전 색전증 합병증 및 혈전 색전증으로 인한 사망의 발생률은 음성 전체 다리 CUS 환자에 대해 계산됩니다. 프로토콜 당 및 치료 의도에 따라.

혈관기사 의심 후 발견된 분리된 장골 DVT의 비율은 해당 ext 95% 신뢰 구간을 사용하여 별도의 계산으로 보고됩니다.

사건 발생률(객관적으로 검증된 정맥 혈전색전증)에 대한 양측 신뢰 구간은 관찰 코호트에 대해 정확한 방법으로 계산됩니다. 이 신뢰 구간에서 일반적으로 허용되는 임계 이벤트 비율인 3%를 제외하면 진단 전략이 임상적으로 유효하다는 결론을 내릴 수 있습니다.

또한 혈전의 임상적 특징(예: 정맥 분포) 및 해당 데이터를 사용할 수 있는 기타 종점.

적격성 기준을 충족하는 268명의 환자의 표본 크기는 정확한 95% 신뢰 구간이 3%의 관찰 코호트에서 정맥 혈전색전증의 사건 비율을 배제하도록 선택되었습니다. 3%의 이벤트 비율을 제외하는 것은 진단 전략이 임상적으로 허용되는 것으로 간주되는 일반적으로 허용되는 표준입니다.