Ultrassom de perna inteira em pacientes grávidas (CLOT-3)

OBJETIVO ESPECÍFICO Determinar a taxa de complicações tromboembólicas (incluindo morte atribuída à doença tromboembólica) em pacientes grávidas com suspeita de trombose venosa profunda (TVP) quando a terapia anticoagulante é suspensa com base em um exame negativo de ultrassom de compressão de perna inteira (USC de perna inteira ).

ANTECEDENTES E SIGNIFICADO

O diagnóstico de trombose venosa profunda da perna é desafiador devido à grande variabilidade da apresentação clínica e à falta de sensibilidade dos testes não invasivos. Isso é particularmente verdadeiro para pacientes grávidas, que foram excluídas da maioria dos principais estudos de estratégias diagnósticas para TVP. Ironicamente, a gravidez é considerada um importante fator de risco para TVP, tornando particularmente importante o diagnóstico baseado em evidências nesse grupo de pacientes.

Um estudo realizado no LDS Hospital descobriu que um único ultrassom de compressão de toda a perna poderia excluir com segurança o diagnóstico de suspeita, sintoma, primeiro episódio de trombose venosa profunda da perna. Uma metanálise subsequente de estudos da mesma técnica confirmou esse achado, mas observou que a utilidade dessa estratégia em pacientes grávidas exigia mais estudos, pois apenas 57 dos mais de 4.500 indivíduos na metanálise agrupada estavam grávidas.

Portanto, são necessárias melhores informações sobre a realização de testes diagnósticos para suspeita de TVP em gestantes. Se o ultrassom de compressão de perna inteira se mostrar adequadamente sensível neste grupo de pacientes, este será um passo significativo para simplificar o processo de diagnóstico de trombose venosa profunda e confirmará a estratégia diagnóstica mais comumente usada atualmente pelos médicos do Intermountain Medical Center.

PROJETO EXPERIMENTAL E MÉTODOS

Desenho Estudo prospectivo de coorte clínica ("estudo de gestão").

Pacientes 268 pacientes grávidas inscritas sequencialmente avaliadas por suspeita de trombose venosa profunda sintomática da perna, relatadas ao Laboratório Vascular Periférico do Centro Médico Intermountain. Os técnicos vasculares pré-selecionarão os pacientes para entrada no estudo com um questionário simples. Aqueles que atendem aos critérios de triagem serão então entrevistados pelo coordenador do estudo para verificar se atendem aos critérios de inclusão, não têm motivo para exclusão e fornecem consentimento informado.

Informações demográficas e do histórico médico:

As informações clínicas relevantes para o estudo serão obtidas do Coordenador do Estudo após o consentimento informado durante a entrevista inicial do estudo. A consulta ao prontuário eletrônico da Intermountain Healthcare também será realizada na entrada. Informações relevantes serão incluídas em um Formulário de Relato de Caso padronizado.

Documentos de Consentimento Informado, Formulários de Relato de Caso e documentos de origem relevantes do registro médico eletrônico serão obtidos, colocados em um fichário do estudo e armazenados de acordo com as políticas do Conselho de Revisão Institucional.

Medidas:

Um clínico de pesquisa realizará uma breve avaliação clínica, incluindo informações adequadas para calcular o escore de predição clínica LeFT, que foi avaliado em um estudo anterior. Os pacientes então procederão à realização do ultrassom de compressão de toda a perna.

O teste objetivo para trombose venosa CUS de perna inteira será realizado em todos os pacientes. Uma técnica padronizada será usada para o exame de CDU, que é idêntica ao protocolo usado clinicamente pelo Laboratório Vascular Periférico do Intermountain Medical Center.

A compressibilidade das veias será avaliada. Os resultados serão categorizados como normais se todos os segmentos venosos da imagem forem totalmente compressíveis, anormais se um segmento não compressível for identificado ou inadequados para interpretação.

Se o tecnólogo vascular desenvolver suspeita de TVP ilíaca isolada (com base na ausência de fluxo respiratório fásico ou ausência completa de fluxo na veia femoral comum por Doppler, mas com compressão normal), o médico de referência e o investigador principal serão contatados imediatamente por telefone. Uma avaliação adicional (geralmente por uma modalidade de imagem alternativa) será solicitada a critério do médico solicitante de acordo com o melhor julgamento clínico.

A interpretação será realizada por uma equipe de cirurgia vascular experiente de acordo com os protocolos atualmente em uso no Intermountain Medical Center. Os achados serão redigidos em campos de dados específicos pelo cirurgião responsável, de acordo com um formulário gerado para esse fim, e inseridos em um Formulário de Relato de Caso.

A variabilidade interobservador será limitada pelo uso de critérios a priori para um estudo positivo e negativo. A concordância interobservador para esta técnica foi alta em um estudo anterior.

Se o resultado da USC inicial de toda a perna for normal (sem TVP identificada), a anticoagulação será suspensa, independentemente dos sintomas.

Se o resultado do teste for anormal (TVP identificada), o paciente será encaminhado ao médico assistente para o tratamento usual, a critério do médico. Este grupo não será acompanhado para os resultados do estudo.

Sujeitos cujos resultados são classificados como inadequados para interpretação terão motivos registrados e serão excluídos da análise. Eles receberão tratamento adicional de acordo com o critério do médico assistente.

Acompanhamento a longo prazo Os pacientes com USG negativo de toda a perna passarão por três meses de acompanhamento clínico, uma estratégia usada em muitos ensaios diagnósticos para TVP.2 Os pacientes serão instruídos a retornar imediatamente ao nosso departamento de emergência se apresentarem sintomas ou sinais de TVP ou embolia pulmonar (EP). Um clínico do estudo irá avaliá-los em 3 meses por entrevista telefônica usando um questionário padronizado.

Se os pacientes entrarem em contato com a equipe do estudo com sintomas suspeitos de TVP ou EP, eles serão avaliados por um clínico do estudo na Clínica de Trombose (sintomas de TVP) ou encaminhados para atendimento de emergência para avaliação (sintomas de EP). Os médicos de tratamento dos participantes também são livres para obter qualquer teste de diagnóstico clinicamente apropriado para suspeita de TVP ou EP durante o período de acompanhamento. Uma carta será enviada aos médicos solicitantes explicando o protocolo e enfatizando que qualquer teste de diagnóstico apropriado para suspeita de TVP ou EP pode ser realizado conforme indicação clínica.

Na avaliação de acompanhamento, um histórico de intervalo será obtido com ênfase em sintomas específicos (incluindo dor nas pernas, sensibilidade e inchaço, dor no peito, dispneia, hemoptise e síncope), hospitalização, avaliação de intervalo para TVP ou EP e uso de anticoagulantes . Para todos os pacientes que morrem, a causa da morte será determinada a partir da autópsia ou por revisão clínica independente se a autópsia não puder ser obtida. Se no acompanhamento um paciente identificar sintomas suspeitos de TVP ou EP que não foram avaliados clinicamente anteriormente, eles serão agendados para uma avaliação pessoal com um médico na Clínica de Trombose do Intermountain Medical Center.

Além das informações obtidas do paciente durante a visita de acompanhamento, uma revisão abrangente do registro eletrônico de saúde do paciente será realizada para procurar evidências de testes de diagnóstico para trombose venosa profunda ou embolia pulmonar ou uso de medicamentos anticoagulantes. Além disso, o coordenador do estudo atualmente recebe alertas de todos os testes diagnósticos positivos para TVP e EP realizados na unidade diariamente. Esta lista será revisada para os participantes do estudo.

Os resultados da avaliação de acompanhamento serão inseridos em um Formulário de Relato de Caso pela equipe do estudo. Este formulário será adicionado ao fichário do estudo pelo coordenador do estudo e as informações anexadas ao banco de dados pelo digitador de dados.

O estudo será projetado para estimar a taxa de eventos de doença tromboembólica e morte atribuível à doença tromboembólica na coorte normal durante o período de acompanhamento de três meses. Um intervalo de confiança exato de 95% que exclui uma taxa de TEV de 3% ou mais será definido como clinicamente aceitável, de acordo com estudos anteriores de diagnóstico de TVP.

O estudo relatará a análise dos resultados por protocolo e por intenção de tratar no caso de violação do protocolo (ou seja, recebimento de anticoagulação terapêutica apesar da ultrassonografia negativa de toda a perna, sem evidência objetiva de complicação trombótica).

No caso de desistência da participação, os indivíduos afetados serão suprimidos da análise (ou seja, a análise será realizada de acordo com o protocolo) ou no caso de TVP ilíaca isolada ser diagnosticada após suspeita do tecnólogo vascular. A TVP ilíaca isolada diagnosticada após imagens adicionais resultantes da suspeita do técnico será analisada como uma variável de resultado adicional, e a taxa desse diagnóstico relatada com um intervalo de confiança exato de 95% correspondente. O uso da análise de intenção de tratar pode influenciar os resultados do estudo no caso de indivíduos retirados, pois eles, por definição, não completariam o período de acompanhamento definido e não teriam apuração do resultado primário do estudo.

Julgamento dos resultados Um painel de três médicos independentes com experiência estabelecida em tromboembolismo venoso será nomeado para julgar todos os eventos suspeitos de TVP ou EP e todos os testes de diagnóstico para estes ocorridos durante o período de acompanhamento. A maioria simples resolverá as disputas. Todas as mortes serão julgadas se atribuíveis a EP ou outra causa pelo mesmo grupo de juízes.

Questões metodológicas e prevenção de viés Inserir pacientes consecutivos no estudo evitará viés de seleção. Para evitar viés durante o período de teste inicial, estabelecemos critérios pré-definidos para estudos negativos e positivos. Testes diagnósticos adicionais em pacientes com resultados negativos não serão realizados, a menos que ditados por sintomas novos ou progressivos. Os pacientes com CUS negativo em toda a perna não serão tratados e a terapia será administrada a todos os pacientes com resultados positivos.

O viés da suspeita diagnóstica será evitado testando objetivamente todos os pacientes que retornam durante o acompanhamento com sintomas ou sinais sugestivos de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. O viés de interpretação será evitado pela obtenção de interpretação independente dos testes de acompanhamento em pacientes com suspeita de doença por juízes independentes. Os adjudicadores não terão conhecimento dos resultados do ultrassom inicial e da coorte à qual o paciente pertence. Todas as mortes serão revisadas independentemente. Os juízes serão cegos para a coorte à qual o paciente pertence.

A confidencialidade do paciente será mantida mantendo o registro de identidade do paciente separado do banco de dados, que usará apenas identificadores numéricos exclusivos. O rastreamento completo dos dados será assegurado pela comparação do registro de inscrição e do banco de dados por um revisor independente.

ANÁLISE ESTATÍSTICA

Estatísticas descritivas para idade, peso, altura, trimestre (semanas de gestação), sintomas na apresentação (dor, sensibilidade, duração dos sintomas), condições clínicas (cirurgia recente, hospitalização recente, câncer, insuficiência cardíaca congestiva, imobilização recente, celulite, flebite superficial e história familiar de doença tromboembólica) e as variáveis ​​do FT esquerdo (incluindo circunferência da perna) serão calculadas para caracterizar a população do estudo.

A taxa de eventos de complicações tromboembólicas e morte por doença tromboembólica será calculada para pacientes com CUS de perna inteira negativa; tanto por protocolo quanto por intenção de tratar.

A taxa de TVP ilíaca isolada detectada após a suspeita do tecnólogo vascular será relatada como um cálculo separado com intervalo de confiança exato de 95% correspondente

Um intervalo de confiança bilateral para a taxa de eventos (tromboembolismo venoso verificado objetivamente) será calculado para a coorte de observação por métodos exatos. Se esse intervalo de confiança excluir a taxa de evento limiar comumente aceita de 3%, concluiremos que a estratégia diagnóstica é clinicamente válida.

Descreveremos também as características clínicas dos coágulos (p. distribuição venosa) e outros endpoints quando esses dados estiverem disponíveis.

O tamanho da amostra de 268 pacientes que atendem aos critérios de elegibilidade foi escolhido para que um intervalo de confiança exato de 95% excluísse uma taxa de eventos de tromboembolismo venoso na coorte de observação de 3%. A exclusão de uma taxa de eventos de 3% é o padrão comumente aceito pelo qual as estratégias diagnósticas são consideradas clinicamente aceitáveis.