Helbens-ultraljud hos gravida patienter (CLOT-3)

SÄRSKILT SYFTE Att bestämma frekvensen av tromboemboliska komplikationer (inklusive dödsfall tillskriven tromboembolisk sjukdom) hos gravida patienter som misstänks för djup ventrombos (DVT) när antikoagulationsbehandling avbryts på grundval av en negativ ultraljudsundersökning för helbenskompression (helbens-CUS) ).

BAKGRUND OCH BETYDNING

Diagnosen av djup ventrombos i benet är utmanande på grund av den stora variationen i klinisk presentation och bristen på känslighet hos icke-invasiva tester. Detta gäller särskilt för gravida patienter, som har uteslutits från de flesta större studier av diagnostiska strategier för DVT. Ironiskt nog anses graviditet vara en stor riskfaktor för DVT, vilket gör att evidensbaserad diagnos är särskilt viktig för denna patientgrupp.

En studie utförd på LDS-sjukhuset fann att ett enda kompressionsultraljud av hela benet på ett säkert sätt kunde utesluta diagnosen misstänkt, symptomatisk, djup ventrombos i benet i första avsnittet. En efterföljande metanalys av studier med samma teknik bekräftade detta fynd, men observerade att användbarheten av denna strategi hos gravida patienter krävde ytterligare studier, eftersom endast 57 av de över 4 500 försökspersonerna i den sammanslagna metanalysen var gravida.

Därför behövs bättre information om utförandet av diagnostiska tester för misstänkt DVT hos gravida patienter. Om helbenskompressionsultraljud visar sig vara tillräckligt känsligt hos denna patientgrupp, kommer detta att vara ett viktigt steg i att förenkla den diagnostiska processen för djup ventrombos, och kommer att bekräfta den diagnostiska strategi som för närvarande används mest av läkare vid Intermountain Medical Center.

EXPERIMENTELL DESIGN OCH METODER

Design Prospektiv klinisk kohortstudie ("management study").

Patienter 268 sekventiellt inskrivna gravida patienter utvärderades för misstänkt symptomatisk djup ventrombos i benet, rapporterade till Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Kärltekniker kommer att förhandsgranska patienter för att komma in i studien med ett enkelt frågeformulär. De som uppfyller screeningskriterierna kommer sedan att intervjuas av studiekoordinatorn för att verifiera att de uppfyller inklusionskriterierna, inte har någon anledning till uteslutning och ger informerat samtycke.

Demografisk och medicinsk historia information:

Klinisk information som är relevant för studien kommer att erhållas från studiekoordinatorn efter informerat samtycke under den första studieintervjun. Fråga i Intermountain Healthcares elektroniska journal kommer också att utföras vid inresan. Relevant information kommer att inkluderas på ett standardiserat fallrapportformulär.

Dokument för informerat samtycke, fallrapportformulär och relevanta källdokument från den elektroniska journalen kommer att erhållas, läggas i en studiepärm och lagras i enlighet med riktlinjerna för den institutionella granskningsnämnden.

Mått:

En forskningskliniker kommer att utföra en kort klinisk bedömning, inklusive adekvat information för att beräkna den vänstra kliniska förutsägelsepoängen, som har utvärderats i en tidigare studie. Patienterna kommer sedan att gå vidare till att utföra kompressionsultraljud för hela benen.

Objektiv testning för venös trombos CUS i hela ben kommer att utföras på alla patienter. En standardiserad teknik kommer att användas för CDU-undersökningen, som är identisk med det protokoll som används kliniskt av Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory.

Kompressibiliteten hos venerna kommer att bedömas. Resultaten kommer att kategoriseras som normala om alla avbildade vensegment är helt komprimerbara, som onormala om ett icke komprimerbart segment identifieras, eller som otillräckliga för tolkning.

Om kärlteknologen utvecklar misstanke om isolerad iliac DVT (baserat på frånvaro av fasiskt andningsflöde eller fullständig frånvaro av flöde i den gemensamma lårbensvenen av doppler, men med normal kompression) kommer remitterande läkare och huvudprövare att kontaktas omedelbart per telefon. Ytterligare utvärdering (vanligtvis med en alternativ avbildningsmodalitet) kommer att beställas efter bedömning av den remitterande läkaren enligt bästa kliniska bedömning.

Tolkning kommer att utföras av erfaren vaskulär kirurgisk personal enligt de protokoll som för närvarande används vid Intermountain Medical Center. Fynden kommer att redigeras till specifika datafält av den tolkande kirurgen enligt ett formulär som skapats för detta ändamål, och förs in i ett fallrapportformulär.

Interobservatörsvariabilitet kommer att begränsas genom att använda a priori-kriterier för en positiv och negativ studie. Överensstämmelse mellan observatörer för denna teknik har visat sig vara hög i en tidigare studie.

Om resultatet av initial helbens-CUS är normalt (ingen DVT identifierad), kommer antikoagulering att avbrytas, oavsett symtom.

Om resultatet av testet är onormalt (DVT identifieras), kommer patienten att remitteras till den behandlande läkaren för vanlig hantering efter läkarens gottfinnande. Denna grupp kommer inte att följas för studieresultat.

Ämnen vars resultat klassificeras som otillräckliga för tolkning kommer att ha loggade skäl och utesluts från analys. De kommer att få ytterligare hantering enligt den behandlande läkarens bedömning.

Långtidsuppföljning Patienter med negativ helbens-CUS kommer att genomgå tre månaders klinisk uppföljning, en strategi som används i många diagnostiska prövningar för DVT.2 Patienter kommer att instrueras att omedelbart återvända till vår akutmottagning om de har symtom eller tecken på DVT eller lungemboli (PE). En studieläkare kommer att bedöma dem efter 3 månader genom telefonintervju med hjälp av ett standardiserat frågeformulär.

Om patienter kontaktar studieteamet med symtom som är misstänkta för DVT eller PE kommer de att utvärderas av en studieläkare på tromboskliniken (symtom på DVT), eller remitteras till akutvård för utvärdering (symptom på PE). Deltagarnas behandlande läkare är också fria att få alla medicinskt lämpliga diagnostiska tester för misstänkt DVT eller PE under uppföljningsperioden. Ett brev kommer att skickas till remitterande läkare som förklarar protokollet och betonar att alla lämpliga diagnostiska tester för misstänkt DVT eller PE kan utföras enligt klinisk indikation.

Vid uppföljningsbedömningen kommer en intervallanamnes att tas med tonvikt på specifika symtom (inklusive bensmärta, ömhet och svullnad, bröstsmärtor, dyspné, hemoptys och synkope), sjukhusvistelse, intervallutvärdering för DVT eller PE och användning av antikoagulantia . För alla patienter som dör kommer dödsorsaken att fastställas genom obduktion eller genom oberoende klinisk granskning om obduktion inte kan erhållas. Om en patient vid uppföljning identifierar symtom som är misstänkta för DVT eller PE som inte tidigare har utvärderats kliniskt, kommer de att schemaläggas för en personlig utvärdering med en läkare på Intermountain Medical Center Trombosklinik.

Utöver information som erhållits från patienten under uppföljningsbesöket kommer en omfattande genomgång av patientens Intermountain elektroniska journal att utföras för att leta efter bevis på diagnostiska tester för djup ventrombos eller lungemboli eller användning av antikoagulerande läkemedel. Dessutom får studiekoordinatorn för närvarande varningar om alla positiva diagnostiska tester för DVT och PE som utförs i anläggningen dagligen. Denna lista kommer att granskas för studiedeltagare.

Resultaten av uppföljningsbedömningen kommer att föras in på ett fallrapportformulär av studiepersonalen. Detta formulär kommer att läggas till i studiepärmen av studiekoordinatorn och information läggs till databasen av datainmatningstjänstemannen.

Studien kommer att utformas för att uppskatta händelsefrekvensen av tromboembolisk sjukdom och dödsfall som kan tillskrivas tromboembolisk sjukdom i den normala kohorten under den tre månader långa uppföljningsperioden. Ett exakt 95 % konfidensintervall som utesluter en frekvens av VTE på 3 % eller mer kommer att definieras som kliniskt acceptabelt, i enlighet med tidigare försök med DVT-diagnos.

Studien kommer att rapportera analys av resultat både per protokoll och avsikt att behandla i händelse av protokollöverträdelse (dvs. mottagande av terapeutisk antikoagulering trots negativt ultraljud i hela benen, utan objektiva bevis för en trombotisk komplikation).

I händelse av återkallande av deltagande kommer berörda försökspersoner att uteslutas från analys (dvs. analys kommer att utföras på basis av protokoll), eller i händelse av att isolerad iliac DVT diagnostiseras efter misstanke om vaskulär teknolog. Isolerad iliac DVT som diagnostiserats efter ytterligare avbildning till följd av misstanke från teknologer kommer att analyseras som en ytterligare utfallsvariabel, och graden av denna diagnos rapporteras med ett motsvarande exakta 95 % konfidensintervall. Användning av intention-to-treat-analys kan påverka resultaten av studien när det gäller patienter som tagits tillbaka eftersom de per definition inte skulle slutföra den definierade uppföljningsperioden och inte skulle kunna fastställa det primära studieresultatet.

Bedömning av resultat En panel av tre oberoende läkare med etablerad expertis inom venös tromboembolism kommer att utses för att bedöma alla misstänkta händelser av DVT eller PE, och alla diagnostiska tester för dessa som inträffar under uppföljningsperioden. Enkel majoritet kommer att lösa tvister. Alla dödsfall kommer att bedömas om de kan hänföras till PE eller annan orsak av samma grupp av domare.

Metodologiska frågor och undvikande av partiskhet Genom att ta in på varandra följande patienter i studien undviks selektionsbias. För att undvika partiskhet under den inledande testperioden har vi fastställt fördefinierade kriterier för negativa och positiva studier. Ytterligare diagnostiska tester på patienter med negativa resultat kommer inte att utföras om det inte dikteras av nya eller progressiva symtom. Patienter med negativ helbens-CUS kommer inte att behandlas och terapi kommer att ges till alla patienter med positivt resultat.

Diagnostisk misstanke bias kommer att undvikas genom att objektivt testa alla patienter som återkommer under uppföljningen med symtom eller tecken som tyder på djup ventrombos eller lungemboli. Tolkningsbias kommer att undvikas genom att erhålla oberoende tolkning av uppföljningstestning hos patienter med misstänkt sjukdom av oberoende bedömare. Bedömarna kommer att bli blinda för resultaten av det initiala ultraljudet och den kohort som patienten tillhör. Alla dödsfall kommer att granskas oberoende. Bedömarna kommer att bli blinda för den kohort som patienten tillhör.

Patientsekretessen kommer att upprätthållas genom att patientidentitetsloggen hålls åtskild från databasen, som endast kommer att använda unika numeriska identifierare. Fullständig dataspårning säkerställs genom jämförelse av registreringslogg och databas av oberoende granskare.

STATISTISK ANALYS

Beskrivande statistik för ålder, vikt, längd, trimester (dräktighetsveckor), symtom vid presentationen (smärta, ömhet, symtomens varaktighet), kliniska tillstånd (nyligen ingrepp, nyligen inlagd på sjukhus, cancer, kronisk hjärtsvikt, nyligen immobiliserad, cellulit, ytlig flebit och familjehistoria av tromboembolisk sjukdom) och VÄNSTER-variablerna (inklusive benomkrets) kommer att beräknas för att karakterisera studiepopulationen.

Händelsefrekvensen av tromboemboliska komplikationer och dödsfall från tromboembolisk sjukdom kommer att beräknas för patienter med negativ helbens-CUS; både per protokoll och genom intention-to-treat.

Frekvensen av isolerad iliac DVT som detekteras efter misstanke om vaskulär tekniker kommer att rapporteras som en separat beräkning med motsvarande ext 95 % konfidensintervall

Ett dubbelsidigt konfidensintervall för händelsefrekvensen (objektivt verifierad venös tromboembolism) kommer att beräknas för observationskohorten med exakta metoder. Om detta konfidensintervall utesluter den allmänt accepterade tröskelhändelsefrekvensen på 3 %, kommer vi att dra slutsatsen att den diagnostiska strategin är kliniskt giltig.

Vi kommer också att beskriva de kliniska egenskaperna hos blodproppar (t.ex. venös distribution) och andra endpoints när dessa data är tillgängliga.

Urvalsstorleken på 268 patienter som uppfyller behörighetskriterierna valdes så att ett exakt 95 % konfidensintervall skulle utesluta en händelsefrekvens av venös tromboembolism i observationskohorten på 3 %. Att utesluta en händelsefrekvens på 3 % är den allmänt accepterade standarden enligt vilken diagnostiska strategier anses vara kliniskt acceptabla.