孕妇的全腿超声 (CLOT-3)

具体目的 确定在全腿加压超声检查阴性（全腿 CUS）的基础上停止抗凝治疗时疑似深静脉血栓形成 (DVT) 的孕妇的血栓栓塞并发症（包括归因于血栓栓塞性疾病的死亡）的发生率).

背景与意义

腿部深静脉血栓形成的诊断具有挑战性，因为临床表现差异很大，而且无创检查缺乏敏感性。 对于孕妇来说尤其如此，她们被排除在大多数 DVT 诊断策略的主要研究之外。 具有讽刺意味的是，妊娠被认为是 DVT 的主要危险因素，因此对这一患者群体进行循证诊断尤为重要。

LDS 医院进行的一项研究发现，单次全腿加压超声检查可以安全地排除疑似、有症状的首发腿部深静脉血栓形成的诊断。 随后对相同技术的研究进行的荟萃分析证实了这一发现，但观察到该策略在孕妇中的效用需要进一步研究，因为汇集的荟萃分析中 4,500 多名受试者中只有 57 人怀孕。

因此，需要有关妊娠患者疑似 DVT 诊断测试性能的更好信息。 如果证明全腿加压超声对该患者组足够敏感，这将是简化深静脉血栓形成诊断过程的重要一步，并将确认 Intermountain 医疗中心的医生目前最常用的诊断策略。

实验设计和方法

设计前瞻性临床队列研究（“管理研究”）。

患者 268 名连续入组的怀孕患者评估了腿部疑似有症状的深静脉血栓形成，并向 Intermountain 医疗中心外周血管实验室报告。 血管技术人员将通过简单的调查问卷预先筛选患者以进行研究。 那些符合筛选标准的人将接受研究协调员的面谈，以确认他们符合纳入标准，没有理由被排除在外，并提供知情同意书。

人口统计和病史信息：

与研究相关的临床信息将在初始研究访谈期间获得知情同意后从研究协调员处获得。 入口处也将查询Intermountain Healthcare电子病历。 相关信息将包含在标准化的病例报告表中。

将获得电子病历中的知情同意书、病例报告表和相关源文件，将其放入研究活页夹中并根据机构审查委员会的政策进行存储。

测量：

研究临床医生将进行简短的临床评估，包括足够的信息来计算 LeFT 临床预测评分，该评分已在先前的研究中进行过评估。 然后，患者将进行全腿加压超声检查。

静脉血栓形成的客观测试 将对所有患者进行全腿 CUS。 CDU 检查将使用标准化技术，这与 Intermountain 医疗中心外周血管实验室在临床上使用的协议相同。

将评估静脉的可压缩性。 如果所有成像的静脉段都是完全可压缩的，则结果将被归类为正常，如果识别出不可压缩的段，则结果将被归类为异常，或者不适合解释。

如果血管技师怀疑孤立性髂骨 DVT（基于多普勒显示股总静脉没有阶段性呼吸气流或完全没有气流，但压缩正常），将立即通过电话联系转诊医师和主要研究者。 进一步评估（通常通过替代成像方式）将由转诊医师根据最佳临床判断自行决定。

口译将由经验丰富的血管外科工作人员根据 Intermountain 医疗中心目前使用的协议进行。 口译外科医生将根据为此目的生成的表格将结果编辑为特定数据字段，并输入病例报告表。

观察者间的变异性将通过对阳性和阴性研究使用先验标准来限制。 在先前的研究中，观察者间对该技术的认同度很高。

如果初始全腿 CUS 的结果是正常的（未发现 DVT），则无论症状如何，都将停止抗凝治疗。

如果测试结果异常（确定 DVT），患者将被转介给治疗临床医生，由临床医生自行决定进行常规管理。 将不会跟踪该组的研究结果。

结果被归类为不适合解释的受试者将记录原因并被排除在分析之外。 他们将根据治疗医师的判断接受进一步的治疗。

长期随访 全腿 CUS 阴性的患者将接受三个月的临床随访，这是许多 DVT 诊断试验中使用的策略。2 如果患者出现症状，将被指示立即返回我们的急诊室或 DVT 或肺栓塞 (PE) 的迹象。 研究临床医生将在 3 个月时使用标准化问卷通过电话采访对他们进行评估。

如果患者因 DVT 或 PE 的可疑症状联系研究团队，他们将由血栓形成诊所的研究临床医生进行评估（DVT 症状），或转诊至急诊护理进行评估（PE 症状）。 参与者的治疗临床医生也可以在随访期间自由获得任何医学上适当的诊断测试，以检测疑似 DVT 或 PE。 将向转诊医生发送一封信，解释该方案，并强调可以根据临床指示对疑似 DVT 或 PE 进行任何适当的诊断测试。

在后续评估中，将记录间隔病史，重点是特定症状（包括腿部疼痛、压痛和肿胀、胸痛、呼吸困难、咯血和晕厥）、住院、DVT 或 PE 的间隔评估以及抗凝剂的使用. 对于所有死亡的患者，死因将通过尸检确定，如果无法获得尸检，则通过独立的临床审查确定。 如果在随访中患者发现之前未进行过临床评估的 DVT 或 PE 可疑症状，他们将被安排与 Intermountain 医疗中心血栓形成诊所的医生进行面对面评估。

除了在随访期间从患者那里获得的信息外，还将对患者的 Intermountain 电子健康记录进行全面审查，以寻找对深静脉血栓形成或肺栓塞进行诊断测试或使用抗凝药物的证据。 此外，研究协调员目前收到有关每天在设施中进行的 DVT 和 PE 的所有阳性诊断测试的警报。 将为研究参与者审查此列表。

后续评估的结果将由研究人员输入病例报告表。 该表格将由研究协调员添加到研究活页夹中，并由数据录入员将信息附加到数据库中。

该研究旨在估计三个月随访期间正常队列中血栓栓塞性疾病的事件发生率和归因于血栓栓塞性疾病的死亡。 根据之前的 DVT 诊断试验，排除 3% 或更高的 VTE 率的精确 95% 置信区间将被定义为临床上可接受的。

该研究将报告在违反方案（即 尽管全腿超声阴性，但没有血栓并发症的客观证据，仍接受治疗性抗凝治疗）。

在退出参与的情况下，受影响的受试者将被禁止进行分析（即 分析将根据每个方案进行），或者在血管技师怀疑后诊断出孤立性髂骨 DVT 的情况下。 在技​​术人员怀疑的额外成像后诊断出的孤立性髂骨 DVT 将作为额外的结果变量进行分析，并且该诊断的发生率报告有相应的精确 95% 置信区间。 在受试者退出的情况下，使用意向治疗分析可能会使研究结果产生偏差，因为根据定义，他们不会完成规定的随访期，也无法确定主要研究结果。

结果判定 将任命一个由三名在静脉血栓栓塞方面具有成熟专业知识的独立医生组成的小组来判定所有可疑的 DVT 或 PE 事件，以及在随访期间发生的所有这些事件的诊断测试。 简单多数将解决争议。 所有死亡都将由同一组裁定员裁定是否归因于 PE 或其他原因。

方法学问题和偏倚的避免将连续的患者纳入研究将避免选择偏倚。 为了避免在初始测试期间出现偏差，我们已经为阴性和阳性研究建立了预定义的标准。 除非出现新的或进展的症状，否则不会对结果为阴性的患者进行进一步的诊断测试。 全腿 CUS 阴性的患者将不会接受治疗，所有阳性结果的患者都将接受治疗。

通过对所有在随访期间返回的具有提示深静脉血栓形成或肺栓塞症状或体征的患者进行客观测试，可以避免诊断怀疑偏差。 通过获得独立裁决者对疑似疾病患者的后续测试的独立解释，将避免解释偏差。 裁决者将不知道初始超声的结果和患者所属的队列。 所有死亡病例都将接受独立审查。 裁决者将不知道患者所属的队列。

将通过将患者身份日志与数据库分开来维护患者的机密性，数据库将仅使用唯一的数字标识符。 完整的数据跟踪将通过独立审查员比较注册日志和数据库来确保。

统计分析

年龄、体重、身高、妊娠期（妊娠周数）、就诊症状（疼痛、压痛、症状持续时间）、临床状况（近期手术、近期住院、癌症、充血性心力衰竭、近期制动、蜂窝组织炎、浅表静脉炎）的描述性统计数据和血栓栓塞性疾病的家族史）和 LeFT 变量（包括腿围）将被计算以表征研究人群。

将计算全腿 CUS 阴性患者的血栓栓塞并发症事件率和血栓栓塞性疾病死亡率；符合方案和意向治疗。

血管技师怀疑后检测到的孤立性髂骨 DVT 的发生率将作为单独的计算报告，并具有相应的 95% 置信区间

将通过精确方法计算观察队列的事件发生率（客观验证的静脉血栓栓塞）的双侧置信区间。 如果此置信区间不包括普遍接受的阈值事件发生率 3%，我们将得出诊断策略在临床上有效的结论。

我们还将描述凝块的临床特征（例如 静脉分布）和其他端点（当这些数据可用时）。

选择符合资格标准的 268 名患者的样本量，以便精确的 95% 置信区间排除观察队列中 3% 的静脉血栓栓塞事件发生率。 排除 3% 的事件发生率是公认的诊断策略在临床上可接受的标准。