Echografie van het hele been bij zwangere patiënten (CLOT-3)

SPECIFIEK DOEL Het bepalen van het aantal trombo-embolische complicaties (waaronder overlijden toegeschreven aan trombo-embolische ziekte) bij zwangere patiënten die verdacht worden van diepe veneuze trombose (DVT) wanneer antistollingstherapie wordt onthouden op basis van een negatief echografisch onderzoek van het hele been (CUS voor het hele been). ).

ACHTERGROND EN BETEKENIS

De diagnose van diepe veneuze trombose van het been is een uitdaging vanwege de grote variabiliteit van de klinische presentatie en het gebrek aan gevoeligheid van niet-invasieve tests. Dit geldt met name voor zwangere patiënten, die zijn uitgesloten van de meeste grote onderzoeken naar diagnostische strategieën voor DVT. Ironisch genoeg wordt zwangerschap beschouwd als een belangrijke risicofactor voor DVT, waardoor evidence-based diagnose in deze patiëntengroep bijzonder belangrijk is.

Uit een studie uitgevoerd in het LDS Hospital bleek dat een enkele compressie-echografie van het hele been de diagnose van vermoedelijke, symptomatische eerste episode diepe veneuze trombose van het been veilig kon uitsluiten. Een daaropvolgende metanalyse van onderzoeken met dezelfde techniek bevestigde deze bevinding, maar merkte op dat het nut van deze strategie bij zwangere patiënten verder onderzoek vereiste, aangezien slechts 57 van de meer dan 4.500 proefpersonen in de gepoolde metanalyse zwanger waren.

Daarom is betere informatie nodig over de uitvoering van diagnostische tests voor verdenking op DVT bij zwangere patiënten. Als compressie-echografie van het hele been voldoende gevoelig blijkt te zijn bij deze patiëntengroep, zal dit een belangrijke stap zijn in het vereenvoudigen van het diagnostische proces voor diepe veneuze trombose, en zal dit de diagnostische strategie bevestigen die momenteel het meest wordt gebruikt door artsen van het Intermountain Medical Center.

EXPERIMENTEEL ONTWERP EN METHODEN

Opzet Prospectieve klinische cohortstudie ("managementstudie").

Patiënten 268 opeenvolgend ingeschreven zwangere patiënten werden beoordeeld op vermoedelijke symptomatische diepe veneuze trombose van het been, rapporterend aan het Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Vasculaire technici zullen patiënten vooraf screenen voor deelname aan het onderzoek met een eenvoudige vragenlijst. Degenen die aan de screeningcriteria voldoen, worden vervolgens geïnterviewd door de studiecoördinator om te controleren of ze voldoen aan de opnamecriteria, geen reden hebben voor uitsluiting en geïnformeerde toestemming geven.

Demografische en medische geschiedenisinformatie:

Klinische informatie die relevant is voor de studie zal worden verkregen van de studiecoördinator na geïnformeerde toestemming tijdens het eerste studiegesprek. Bij binnenkomst wordt ook het elektronische medische dossier van Intermountain Healthcare opgevraagd. Relevante informatie zal worden opgenomen op een gestandaardiseerd Case Report Form.

Informed Consent-documenten, Case Report-formulieren en relevante brondocumenten uit het elektronische medische dossier zullen worden verkregen, in een studiemap worden geplaatst en worden opgeslagen volgens het beleid van de Institutional Review Board.

Afmetingen:

Een onderzoeksarts zal een korte klinische beoordeling uitvoeren, inclusief voldoende informatie om de LeFT klinische voorspellingsscore te berekenen, die in een eerdere studie is geëvalueerd. Patiënten gaan dan over tot het uitvoeren van compressie-echografie van het hele been.

Objectieve testen voor veneuze trombose CUS van het hele been zal bij alle patiënten worden uitgevoerd. Voor het CDU-onderzoek zal een gestandaardiseerde techniek worden gebruikt, die identiek is aan het protocol dat klinisch wordt gebruikt door het Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory.

Samendrukbaarheid van de aderen zal worden beoordeeld. De resultaten worden als normaal gecategoriseerd als alle afgebeelde veneuze segmenten volledig samendrukbaar zijn, als abnormaal als een niet-samendrukbaar segment wordt geïdentificeerd, of als onvoldoende voor interpretatie.

Als de vaattechnoloog een verdenking ontwikkelt van geïsoleerde iliacale DVT (gebaseerd op afwezigheid van fasische ademhalingsflow of volledige afwezigheid van flow in de gemeenschappelijke dijbeenader door Doppler, maar met normale compressie), wordt onmiddellijk telefonisch contact opgenomen met de verwijzende arts en hoofdonderzoeker. Verdere evaluatie (meestal door een alternatieve beeldvormende modaliteit) zal worden besteld naar goeddunken van de verwijzende arts volgens het beste klinische oordeel.

De interpretatie zal worden uitgevoerd door ervaren vaatchirurgisch personeel volgens de protocollen die momenteel in gebruik zijn bij het Intermountain Medical Center. Bevindingen worden door de interpreterende chirurg aangepast naar specifieke gegevensvelden volgens een formulier dat voor dit doel is gegenereerd, en worden ingevoerd op een Case Report Form.

Interobserver-variabiliteit zal worden beperkt door a priori criteria te gebruiken voor een positieve en negatieve studie. In een eerdere studie bleek de overeenstemming tussen de waarnemers voor deze techniek hoog te zijn.

Als het resultaat van de initiële CUS over het hele been normaal is (geen DVT geïdentificeerd), zal antistolling worden onthouden, ongeacht de symptomen.

Als het testresultaat abnormaal is (DVT geïdentificeerd), wordt de patiënt naar de behandelende arts verwezen voor de gebruikelijke behandeling, naar goeddunken van de arts. Deze groep wordt niet gevolgd voor studieresultaten.

Proefpersonen van wie de resultaten als onvoldoende voor interpretatie worden geclassificeerd, zullen de redenen vastleggen en worden uitgesloten van analyse. Ze krijgen verder beheer volgens het oordeel van de behandelend arts.

Langdurige follow-up Patiënten met een negatieve CUS over het hele been zullen drie maanden klinische follow-up ondergaan, een strategie die wordt gebruikt in veel diagnostische onderzoeken naar DVT.2 Patiënten zullen worden geïnstrueerd om onmiddellijk terug te keren naar onze afdeling spoedeisende hulp als ze symptomen hebben of tekenen van DVT of longembolie (PE). Een onderzoeksarts zal ze na 3 maanden beoordelen door middel van een telefonisch interview met behulp van een gestandaardiseerde vragenlijst.

Als patiënten contact opnemen met het onderzoeksteam met symptomen die verdacht zijn voor DVT of PE, worden ze beoordeeld door een onderzoeksarts in de trombosekliniek (symptomen van DVT), of worden ze voor evaluatie doorverwezen naar spoedeisende hulp (PE-symptomen). Het staat de behandelende clinici van de deelnemers ook vrij om tijdens de follow-upperiode medisch geschikte diagnostische tests te ondergaan voor vermoedelijke DVT of PE. Er zal een brief naar de verwijzende artsen worden gestuurd waarin het protocol wordt uitgelegd en waarin wordt benadrukt dat alle geschikte diagnostische tests voor vermoedelijke DVT of PE kunnen worden uitgevoerd zoals klinisch geïndiceerd.

Bij het vervolgonderzoek wordt een intervalgeschiedenis afgenomen met de nadruk op specifieke symptomen (waaronder beenpijn, gevoeligheid en zwelling, pijn op de borst, kortademigheid, bloedspuwing en syncope), ziekenhuisopname, intervalevaluatie voor DVT of PE en gebruik van anticoagulantia . Voor alle patiënten die overlijden, zal de doodsoorzaak worden bepaald door autopsie of door een onafhankelijke klinische beoordeling als autopsie niet kan worden verkregen. Als een patiënt bij de follow-up symptomen vaststelt die verdacht zijn voor DVT of PE die niet eerder klinisch zijn beoordeeld, wordt deze ingepland voor een persoonlijk onderzoek met een arts in de Trombosekliniek van het Intermountain Medical Center.

Naast de informatie die tijdens het follow-upbezoek van de patiënt is verkregen, zal een uitgebreide beoordeling van het elektronische medische dossier van Intermountain van de patiënt worden uitgevoerd om te zoeken naar bewijs van diagnostisch onderzoek naar diepe veneuze trombose of longembolie of het gebruik van anticoagulantia. Bovendien ontvangt de studiecoördinator momenteel dagelijks waarschuwingen over alle positieve diagnostische tests voor DVT en PE die in de faciliteit worden uitgevoerd. Deze lijst zal worden herzien voor studiedeelnemers.

De resultaten van de vervolgbeoordeling worden door het onderzoekspersoneel op een Case Report Form ingevoerd. Dit formulier wordt door de studiecoördinator aan de studiemap toegevoegd en door de data-entry-medewerker aan de database toegevoegd.

De studie zal worden ontworpen om het aantal gevallen van trombo-embolische ziekte en overlijden als gevolg van trombo-embolische ziekte in het normale cohort tijdens de follow-upperiode van drie maanden te schatten. Een exact 95%-betrouwbaarheidsinterval dat een VTE-percentage van 3% of meer uitsluit, zal worden gedefinieerd als klinisch aanvaardbaar, in overeenstemming met eerdere onderzoeken naar DVT-diagnose.

De studie zal een analyse van de uitkomsten rapporteren, zowel per protocol als intention-to-treat-basis in het geval van protocolschending (d.w.z. ontvangen van therapeutische antistolling ondanks negatieve echografie van het hele been, zonder objectief bewijs van een trombotische complicatie).

In het geval van intrekking van deelname, zullen betrokken proefpersonen worden uitgesloten van analyse (d.w.z. analyse zal per protocol worden uitgevoerd), of in het geval dat geïsoleerde iliacale DVT wordt gediagnosticeerd na verdenking door een vasculaire technoloog. Geïsoleerde iliacale DVT gediagnosticeerd na aanvullende beeldvorming als gevolg van technologisch vermoeden zal worden geanalyseerd als een aanvullende uitkomstvariabele, en het percentage van deze diagnose wordt gerapporteerd met een overeenkomstig exact 95% betrouwbaarheidsinterval. Het gebruik van intention-to-treat-analyse kan de resultaten van het onderzoek vertekenen in het geval van teruggetrokken proefpersonen, aangezien zij per definitie de gedefinieerde follow-upperiode niet zouden voltooien en geen zekerheid zouden hebben over het primaire onderzoeksresultaat.

Beoordeling van de resultaten Een panel van drie onafhankelijke artsen met gevestigde expertise op het gebied van veneuze trombo-embolie zal worden benoemd om alle vermoedelijke voorvallen van DVT of PE te beoordelen, en alle diagnostische tests hiervoor die plaatsvinden tijdens de follow-upperiode. Gewone meerderheid lost geschillen op. Alle sterfgevallen zullen door dezelfde groep juryleden worden beoordeeld of ze te wijten zijn aan PE of aan een andere oorzaak.

Methodologische problemen en voorkoming van bias Door opeenvolgende patiënten in het onderzoek op te nemen, wordt selectiebias voorkomen. Om vertekening tijdens de eerste testperiode te voorkomen, hebben we vooraf gedefinieerde criteria voor negatieve en positieve onderzoeken opgesteld. Verder diagnostisch onderzoek bij patiënten met negatieve resultaten zal niet worden uitgevoerd, tenzij nieuwe of progressieve symptomen dit indiceren. Patiënten met een negatieve CUS over het hele been worden niet behandeld en alle patiënten met positieve resultaten krijgen therapie.

Diagnostische verdenking wordt vermeden door objectief alle patiënten te testen die tijdens de follow-up terugkomen met symptomen of tekenen die wijzen op diepe veneuze trombose of longembolie. Interpretatiebias zal worden vermeden door een onafhankelijke interpretatie van vervolgonderzoek bij patiënten met verdenking op ziekte te verkrijgen door onafhankelijke beoordelaars. De beoordelaars zullen blind zijn voor de resultaten van de eerste echografie en het cohort waartoe de patiënt behoort. Alle sterfgevallen worden onafhankelijk beoordeeld. De beoordelaars zullen blind zijn voor het cohort waartoe de patiënt behoort.

De vertrouwelijkheid van de patiënt zal worden gehandhaafd door het patiëntenidentiteitslogboek gescheiden te houden van de database, die alleen unieke numerieke identificatiegegevens zal gebruiken. Volledige gegevensregistratie wordt gegarandeerd door vergelijking van het inschrijvingslogboek en de database door een onafhankelijke beoordelaar.

STATISTISCHE ANALYSE

Beschrijvende statistieken voor leeftijd, gewicht, lengte, trimester (weken zwangerschap), symptomen bij presentatie (pijn, gevoeligheid, duur van de symptomen), klinische toestand (recente operatie, recente ziekenhuisopname, kanker, congestief hartfalen, recente immobilisatie, cellulitis, oppervlakkige flebitis en familiegeschiedenis van trombo-embolische ziekte) en de LeFT-variabelen (inclusief beenomtrek) zullen worden berekend om de onderzoekspopulatie te karakteriseren.

Het voorvalpercentage van trombo-embolische complicaties en overlijden door trombo-embolische ziekte zal worden berekend voor patiënten met negatieve CUS over het hele been; zowel per protocol als door intention-to-treat.

Het percentage geïsoleerde iliacale DVT dat wordt gedetecteerd na verdenking door een vasculaire technoloog, wordt gerapporteerd als een afzonderlijke berekening met het bijbehorende exct 95%-betrouwbaarheidsinterval

Een tweezijdig betrouwbaarheidsinterval voor het aantal voorvallen (objectief geverifieerde veneuze trombo-embolie) zal voor het observatiecohort met exacte methoden worden berekend. Als dit betrouwbaarheidsinterval de algemeen aanvaarde drempelgebeurtenis van 3% uitsluit, zullen we concluderen dat de diagnostische strategie klinisch valide is.

We zullen ook de klinische kenmerken van stolsels beschrijven (bijv. veneuze distributie) en andere eindpunten wanneer deze gegevens beschikbaar zijn.

De steekproefomvang van 268 patiënten die aan de geschiktheidscriteria voldoen, werd zo gekozen dat een exact betrouwbaarheidsinterval van 95% een voorvalpercentage van veneuze trombo-embolie in het observatiecohort van 3% zou uitsluiten. Het uitsluiten van een voorvalpercentage van 3% is de algemeen aanvaarde norm volgens welke diagnostische strategieën klinisch aanvaardbaar worden geacht.