Koko jalkojen ultraääni raskaana oleville potilaille (CLOT-3)

ERITYISTAVOITE Määrittää tromboembolisten komplikaatioiden (mukaan lukien tromboembolisen sairauden aiheuttaman kuoleman) määrä raskaana olevilla potilailla, joilla epäillään syvää laskimotromboosia (DVT), kun antikoagulaatiohoito keskeytetään negatiivisen koko jalan kompressioultraäänitutkimuksen (koko jalan CUS) perusteella. ).

TAUSTA JA MERKITYS

Jalkojen syvän laskimotromboosin diagnosointi on haastavaa kliinisen esityksen suuren vaihtelun ja noninvasiivisten testien herkkyyden puutteen vuoksi. Tämä pätee erityisesti raskaana oleviin potilaisiin, jotka on jätetty useimpien suurten syvän laskimotukoksen diagnostisia strategioita koskevien tutkimusten ulkopuolelle. Ironista kyllä, raskautta pidetään suurena DVT:n riskitekijänä, minkä vuoksi näyttöön perustuva diagnoosi on erityisen tärkeä tässä potilasryhmässä.

LDS-sairaalassa tehdyssä tutkimuksessa todettiin, että yksittäinen koko jalan kompressioultraääni voi turvallisesti sulkea pois epäillyn, oireellisen, ensimmäisen vaiheen jalan syvän laskimotromboosin diagnoosin. Saman tekniikan tutkimusten myöhempi metaanalyysi vahvisti tämän havainnon, mutta havaittiin, että tämän strategian käyttö raskaana oleville potilaille vaati lisätutkimuksia, koska vain 57 yhdistetyn metaanalyysin yli 4 500 koehenkilöstä oli raskaana.

Siksi tarvitaan parempaa tietoa diagnostisten testausten suorittamisesta epäillyn DVT:n varalta raskaana olevilla potilailla. Jos koko jalan kompressioultraääni osoittautuu riittävän herkäksi tässä potilasryhmässä, tämä on merkittävä askel syvän laskimotromboosin diagnostiikkaprosessin yksinkertaistamisessa ja vahvistaa Intermountain Medical Centerin lääkäreiden tällä hetkellä yleisimmin käyttämän diagnostisen strategian.

KOKEELLINEN SUUNNITTELU JA MENETELMÄT

Suunnittelu Prospektiivinen kliininen kohorttitutkimus ("johtamistutkimus").

Potilaat Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratorylle raportoivat 268 peräkkäin ilmoittautunutta raskaana olevaa potilasta, joilla arvioitiin jalkojen oireellisen syvän laskimotromboosin varalta. Verisuoniteknikot esiseulovat potilaat tutkimukseen pääsyä varten yksinkertaisella kyselylomakkeella. Tutkimuskoordinaattori haastattelee seulontakriteerit täyttäviä henkilöitä varmistaakseen, että he täyttävät osallistumiskriteerit, heillä ei ole syytä poissulkemiseen ja he antavat tietoisen suostumuksensa.

Väestö- ja sairaushistoriatiedot:

Tutkimukseen liittyvät kliiniset tiedot saadaan tutkimuskoordinaattorilta saatuaan tietoisen suostumuksen ensimmäisen tutkimushaastattelun aikana. Intermountain Healthcaren sähköisen sairauskertomuksen kysely suoritetaan myös sisäänpääsyn yhteydessä. Asiaankuuluvat tiedot sisällytetään standardoidulle tapausraporttilomakkeelle.

Tietoon perustuvat suostumusasiakirjat, tapausraporttilomakkeet ja asiaankuuluvat lähdeasiakirjat sähköisestä sairauskertomuksesta hankitaan, sijoitetaan tutkimuskansioon ja säilytetään Institutional Review Boardin käytäntöjen mukaisesti.

Mitat:

Tutkimuskliinikon suorittaa lyhyen kliinisen arvioinnin, joka sisältää riittävät tiedot laskeakseen vasemmanpuoleisen kliinisen ennusteen pistemäärän, joka on arvioitu aikaisemmassa tutkimuksessa. Tämän jälkeen potilaat jatkavat koko jalan kompressioultraäänitutkimukseen.

Kaikille potilaille suoritetaan objektiivinen laskimotromboosin koko jalan CUS. CDU-tutkimuksessa käytetään standardoitua tekniikkaa, joka on identtinen Intermountain Medical Centerin perifeerisen vaskulaarilaboratorion kliinisesti käyttämän protokollan kanssa.

Suonten puristuvuus arvioidaan. Tulokset luokitellaan normaaleiksi, jos kaikki kuvatut laskimosegmentit ovat täysin kokoonpuristuvia, epänormaaleiksi, jos tunnistetaan ei-puristuva segmentti, tai tulkintaa varten riittämättömiksi.

Jos verisuoniteknologi epäilee eristettyä suoliluun syvälaskimoa (perustuu vaiheittaisen hengitysvirtauksen puuttumiseen tai täydelliseen virtauksen puuttumiseen yhteisessä reisilaskimossa Doppler-menetelmällä, mutta normaalilla kompressiolla), lähettävään lääkäriin ja päätutkijaan otetaan välittömästi yhteyttä puhelimitse. Lisäarvioinnit (yleensä vaihtoehtoisella kuvantamismenetelmällä) määrätään lähettävän lääkärin harkinnan mukaan parhaan kliinisen arvion mukaan.

Tulkkauksen suorittaa kokenut verisuonikirurgian henkilökunta Intermountain Medical Centerissä tällä hetkellä käytössä olevien protokollien mukaisesti. Tulkkauskirurgi muokkaa havainnot tiettyihin tietokenttiin tätä tarkoitusta varten laaditun lomakkeen mukaisesti ja syöttää ne tapausraporttilomakkeelle.

Observereiden välistä vaihtelua rajoitetaan käyttämällä a priori kriteereitä positiiviselle ja negatiiviselle tutkimukselle. Aiemmassa tutkimuksessa on havaittu, että Interobserver-yhteensopivuus tästä tekniikasta on korkea.

Jos koko jalan CUS:n tulos on normaali (syvään laskimotautia ei tunnistettu), antikoagulaatiota pidätetään oireista riippumatta.

Jos testin tulos on epänormaali (DVT tunnistettu), potilas ohjataan hoitavalle kliinikolle tavanomaista hoitoa varten kliinikon harkinnan mukaan. Tätä ryhmää ei seurata opintojen tulosten osalta.

Koehenkilöille, joiden tulokset on luokiteltu tulkinnan kannalta riittämättömiksi, syyt kirjataan ja heidät suljetaan pois analyysistä. Heille annetaan jatkohoitoa hoitavan lääkärin harkinnan mukaan.

Pitkäaikainen seuranta Potilaat, joilla on negatiivinen koko jalan CUS, käyvät läpi kolmen kuukauden kliinisen seurannan, jota käytetään monissa syvän laskimotukoksen diagnostisissa tutkimuksissa.2 Potilaita neuvotaan palaamaan välittömästi ensiapuosastollemme, jos heillä on oireita. tai merkkejä syvästä laskimotukosta tai keuhkoemboliasta (PE). Tutkimuskliinikko arvioi heidät 3 kuukauden kuluttua puhelinhaastattelulla standardoidulla kyselylomakkeella.

Jos potilaat ottavat yhteyttä tutkimusryhmään oireilla, joilla on epäilyjä syvän laskimotromboosista tai PE-oireista, tromboosiklinikan tutkimuskliinikko arvioi heidät (syvän laskimotaudin oireet) tai ohjaa heidät ensihoitoon arvioitavaksi (PE:n oireet). Osallistujien hoitavat kliinikot voivat myös vapaasti hankkia lääketieteellisesti tarkoituksenmukaisia ​​diagnostisia testejä epäillyn syvän laskimotukoksen tai PE:n varalta seurantajakson aikana. Lähetteleville lääkäreille lähetetään kirje, jossa selitetään protokolla ja korostetaan, että kaikki sopivat diagnostiset testit epäillyn syvän laskimotukoksen tai PE:n varalta voidaan suorittaa kliinisen tarpeen mukaan.

Seurantaarvioinnissa otetaan aikavälihistoria painottaen erityisiä oireita (mukaan lukien jalkakipu, arkuus ja turvotus, rintakipu, hengenahdistus, verenvuoto ja pyörtyminen), sairaalahoitoa, syvän laskimotukoksen tai PE:n intervalliarviointia ja antikoagulanttien käyttöä. . Kaikille kuolleille potilaille kuolinsyy määritetään ruumiinavauksen tai riippumattoman kliinisen tutkimuksen perusteella, jos ruumiinavausta ei voida saada. Jos potilas havaitsee seurannassa DVT- tai PE-epäilyttäviä oireita, joita ei ole aiemmin kliinisesti arvioitu, hänet määrätään henkilökohtaiseen arvioon Intermountain Medical Centerin tromboosiklinikalla olevan lääkärin kanssa.

Potilaalta seurantakäynnin aikana saatujen tietojen lisäksi potilaan Intermountain sähköiseen sairauskertomukseen tehdään kattava katsaus, jossa etsitään todisteita syvälaskimotromboosin tai keuhkoembolian diagnostisesta testauksesta tai antikoagulanttilääkkeiden käytöstä. Lisäksi tutkimuskoordinaattori saa tällä hetkellä hälytyksiä kaikista laitoksessa suoritetuista positiivisista DVT- ja PE-diagnostisista testeistä. Tämä luettelo tarkistetaan tutkimukseen osallistuvien osalta.

Tutkimushenkilöstö kirjaa seuranta-arvioinnin tulokset tapausraporttilomakkeelle. Tutkimuskoordinaattori lisää tämän lomakkeen tutkimuskansioon ja tiedonsyöttövirkailija liittää tiedot tietokantaan.

Tutkimus suunnitellaan arvioimaan tromboembolisten sairauksien ja tromboembolisen sairauden aiheuttamien kuolemien esiintymistiheyttä normaalissa kohortissa kolmen kuukauden seurantajakson aikana. Täsmällinen 95 %:n luottamusväli, joka sulkee pois 3 %:n tai suuremman laskimotromboembolian, määritellään kliinisesti hyväksyttäväksi aiempien syvän laskimotromboembolia koskevien tutkimusten mukaisesti.

Tutkimuksessa raportoidaan tulosten analyysi sekä protokollakohtaisesti että hoitoaikomuskohtaisesti protokollarikkomusten tapauksessa (esim. terapeuttisen antikoagulantin saaminen negatiivisesta koko jalan ultraäänestä huolimatta ilman objektiivista näyttöä tromboottisesta komplikaatiosta).

Jos osallistuminen perutaan, koehenkilöt, joita tämä koskee, estetään analyysistä (esim. analyysi tehdään protokollakohtaisesti) tai siinä tapauksessa, että eristetty suoliluun syväsuolenlasku on diagnosoitu verisuoniteknologin epäilyn jälkeen. Eristetty suoliluun syvänlasku, joka diagnosoidaan lisäkuvauksen jälkeen tekniikan asiantuntijan epäilyn seurauksena, analysoidaan lisätulosmuuttujana, ja tämän diagnoosin määrä ilmoitetaan vastaavalla tarkalla 95 %:n luottamusvälillä. Hoitoaikomusanalyysin käyttö voi vääristää tutkimuksen tuloksia, jos tutkimushenkilöt ovat poistuneet, koska ne eivät määritelmän mukaan täyttäisi määriteltyä seurantajaksoa eivätkä ne voisi varmistua tutkimuksen ensisijaisesta tuloksesta.

Tulosten arviointi Kolmesta riippumattomasta lääkäristä koostuva paneeli, joilla on vakiintunutta asiantuntemusta laskimotromboemboliassa, nimetään arvioimaan kaikki epäillyt syvän laskimotromboembolian tai PE:n tapahtumat ja kaikki seurantajakson aikana tapahtuvat diagnostiset testit. Yksinkertainen enemmistö ratkaisee riidat. Kaikki kuolemantapaukset ratkaistaan ​​sen mukaan, johtuvatko ne PE:stä vai muusta syystä saman tuomariryhmän toimesta.

Metodologiset kysymykset ja harhaanjohtamisen välttäminen Peräkkäisten potilaiden ottaminen tutkimukseen välttää valintaharhan. Välttääksemme harhaa alkutestausjakson aikana olemme määrittäneet ennalta määritellyt kriteerit negatiivisille ja positiivisille tutkimuksille. Potilaille, joiden tulokset ovat negatiiviset, ei tehdä muita diagnostisia testejä, elleivät uudet tai progressiiviset oireet määrää. Potilaita, joilla on negatiivinen koko jalan CUS, ei hoideta ja hoitoa annetaan kaikille potilaille, joiden tulokset ovat positiivisia.

Diagnostiset epäilykset vältetään testaamalla objektiivisesti kaikki potilaat, jotka palaavat seurannan aikana syvään laskimotukkoon tai keuhkoemboliaan viittaaviin oireisiin tai merkkeihin. Tulkintaharha vältetään hankkimalla riippumaton tulkinta potilaiden, joilla epäillään sairautta, seurantatestistä riippumattomien tuomarien toimesta. Tuomarit sokeutuvat alkuperäisen ultraäänitutkimuksen tuloksiin ja kohorttiin, johon potilas kuuluu. Kaikki kuolemantapaukset arvioidaan itsenäisesti. Tuomari on sokaissut sen kohortin suhteen, johon potilas kuuluu.

Potilasluottamuksellisuus säilytetään pitämällä potilasloki erillään tietokannasta, jossa käytetään vain yksilöllisiä numeerisia tunnisteita. Täydellinen tietojen seuranta varmistetaan vertaamalla ilmoittautumislokia ja tietokantaa riippumattoman arvioijan toimesta.

TILASTOLLINEN ANALYYSI

Kuvaavat tilastot iästä, painosta, pituudesta, raskauskolmanneksesta (raskausviikot), oireista ilmaantuessa (kipu, arkuus, oireiden kesto), kliiniset tilat (äskettäin tehty leikkaus, äskettäinen sairaalahoito, syöpä, sydämen vajaatoiminta, äskettäinen immobilisaatio, selluliitti, pinnallinen flebiitti ja suvussa esiintynyt tromboembolinen sairaus) ja LEFT-muuttujat (mukaan lukien jalkojen ympärysmitta) lasketaan karakterisoimaan tutkimuspopulaatiota.

Tromboembolisten komplikaatioiden ja tromboembolisesta sairaudesta johtuvan kuoleman tapahtumatiheys lasketaan potilaille, joilla on negatiivinen koko jalan CUS; sekä protokollakohtaisesti että hoitotarkoituksen mukaan.

Verisuoniteknologin epäilyn jälkeen havaitun eristetyn suoliluun syvälaskutukoksen määrä ilmoitetaan erillisenä laskelmana vastaavalla 95 %:n luottamusvälillä

Kaksipuolinen luottamusväli tapahtumatiheydelle (objektiivisesti varmennettu laskimotromboembolia) lasketaan tarkkailukohortille tarkoilla menetelmillä. Jos tämä luottamusväli sulkee pois yleisesti hyväksytyn 3 %:n kynnystapahtumatiheyden, päätämme, että diagnostinen strategia on kliinisesti pätevä.

Kuvaamme myös hyytymien kliiniset ominaisuudet (esim. laskimo jakautuminen) ja muut päätepisteet, kun nämä tiedot ovat saatavilla.

Otoskoko 268 potilasta, jotka täyttivät kelpoisuuskriteerit valittiin siten, että tarkka 95 %:n luottamusväli sulkee pois laskimotromboembolian tapauksen 3 %:n havaintokohortissa. 3 %:n tapahtumatiheyden poissulkeminen on yleisesti hyväksytty standardi, jonka mukaan diagnostisia strategioita pidetään kliinisesti hyväksyttävinä.