Échographie de la jambe entière chez les patientes enceintes (CLOT-3)

OBJECTIF SPÉCIFIQUE Déterminer le taux de complications thromboemboliques (y compris les décès attribués à une maladie thromboembolique) chez les patientes enceintes suspectées de thrombose veineuse profonde (TVP) lorsque le traitement anticoagulant est interrompu sur la base d'un examen échographique négatif de compression de la jambe entière (CUS jambe entière). ).

CONTEXTE ET SIGNIFICATION

Le diagnostic de thrombose veineuse profonde de jambe est difficile en raison de la grande variabilité de la présentation clinique et du manque de sensibilité des tests non invasifs. Cela est particulièrement vrai pour les patientes enceintes, qui ont été exclues de la plupart des grandes études sur les stratégies diagnostiques de la TVP. Ironiquement, la grossesse est considérée comme un facteur de risque majeur de TVP, ce qui rend particulièrement important le diagnostic fondé sur des preuves dans ce groupe de patients.

Une étude réalisée à l'hôpital LDS a révélé qu'une seule échographie de compression de la jambe entière pouvait exclure en toute sécurité le diagnostic d'un premier épisode suspect de thrombose veineuse profonde de la jambe symptomatique. Une méta-analyse ultérieure d'études de la même technique a confirmé cette découverte, mais a observé que l'utilité de cette stratégie chez les patientes enceintes nécessitait une étude plus approfondie, car seuls 57 des plus de 4 500 sujets de la méta-analyse groupée étaient enceintes.

Par conséquent, de meilleures informations concernant la performance des tests de diagnostic pour une suspicion de TVP chez les patientes enceintes sont nécessaires. Si l'échographie de compression de la jambe entière s'avère suffisamment sensible dans ce groupe de patients, cela constituera une étape importante dans la simplification du processus de diagnostic de la thrombose veineuse profonde et confirmera la stratégie de diagnostic la plus couramment utilisée actuellement par les médecins du centre médical Intermountain.

CONCEPTION ET MÉTHODES EXPÉRIMENTALES

Conception Étude de cohorte clinique prospective ("étude de gestion").

Patients 268 patientes enceintes inscrites de manière séquentielle évaluées pour suspicion de thrombose veineuse profonde symptomatique de la jambe, rapportant au laboratoire vasculaire périphérique du centre médical Intermountain. Les techniciens vasculaires présélectionneront les patients pour l'entrée dans l'étude avec un simple questionnaire. Ceux qui répondent aux critères de sélection seront ensuite interrogés par le coordinateur de l'étude pour vérifier qu'ils répondent aux critères d'inclusion, n'ont aucune raison d'exclusion et fournissent un consentement éclairé.

Informations démographiques et sur les antécédents médicaux :

Les informations cliniques pertinentes pour l'étude seront obtenues auprès du coordinateur de l'étude après consentement éclairé lors de l'entretien initial de l'étude. L'interrogation du dossier médical électronique d'Intermountain Healthcare sera également effectuée à l'entrée. Les informations pertinentes seront incluses dans un formulaire de rapport de cas standardisé.

Les documents de consentement éclairé, les formulaires de rapport de cas et les documents sources pertinents du dossier médical électronique seront obtenus, placés dans un classeur d'étude et stockés conformément aux politiques du comité d'examen institutionnel.

Des mesures:

Un clinicien chercheur effectuera une brève évaluation clinique, y compris des informations adéquates pour calculer le score de prédiction clinique LeFT, qui a été évalué dans une étude antérieure. Les patients procéderont ensuite à la réalisation d'une échographie de compression de la jambe entière.

Des tests objectifs pour la thrombose veineuse CUS de la jambe entière seront effectués sur tous les patients. Une technique standardisée sera utilisée pour l'examen CDU, qui est identique au protocole utilisé cliniquement par le laboratoire vasculaire périphérique du centre médical Intermountain.

La compressibilité des veines sera évaluée. Les résultats seront classés comme normaux si tous les segments veineux imagés sont entièrement compressibles, comme anormaux si un segment non compressible est identifié, ou comme inadéquats pour l'interprétation.

Si le technologue vasculaire développe une suspicion de TVP iliaque isolée (basée sur l'absence de flux respiratoire phasique ou l'absence complète de flux dans la veine fémorale commune au Doppler, mais avec une compression normale), le médecin référent et l'investigateur principal seront immédiatement contactés par téléphone. Une évaluation plus approfondie (habituellement par une autre modalité d'imagerie) sera ordonnée à la discrétion du médecin traitant selon le meilleur jugement clinique.

L'interprétation sera effectuée par du personnel expérimenté en chirurgie vasculaire selon les protocoles actuellement utilisés au centre médical Intermountain. Les résultats seront expurgés dans des champs de données spécifiques par le chirurgien interprète selon un formulaire généré à cet effet, et saisis dans un formulaire de rapport de cas.

La variabilité interobservateur sera limitée en utilisant des critères a priori pour une étude positive et négative. L'accord interobservateur pour cette technique s'est avéré élevé dans une étude antérieure.

Si le résultat du CUS initial de la jambe entière est normal (aucune TVP identifiée), l'anticoagulation sera suspendue, quels que soient les symptômes.

Si le résultat du test est anormal (TVP identifiée), le patient sera référé au clinicien traitant pour une prise en charge habituelle à la discrétion du clinicien. Ce groupe ne sera pas suivi pour les résultats de l'étude.

Les sujets dont les résultats sont classés comme inadéquats pour l'interprétation auront des raisons consignées et seront exclus de l'analyse. Ils feront l'objet d'une prise en charge complémentaire à la discrétion du médecin traitant.

Suivi à long terme Les patients avec un CUS de jambe entière négatif subiront un suivi clinique de trois mois, une stratégie utilisée dans de nombreux essais de diagnostic pour la TVP.2 Les patients seront invités à retourner immédiatement à notre service d'urgence s'ils présentent des symptômes. ou des signes de TVP ou d'embolie pulmonaire (EP). Un clinicien de l'étude les évaluera à 3 mois par entretien téléphonique à l'aide d'un questionnaire standardisé.

Si les patients contactent l'équipe de l'étude avec des symptômes suspects de TVP ou d'EP, ils seront évalués par un clinicien de l'étude dans la clinique de thrombose (symptômes de TVP), ou référés aux soins d'urgence pour évaluation (symptômes d'EP). Les cliniciens traitants des participants sont également libres d'obtenir tout test de diagnostic médicalement approprié en cas de suspicion de TVP ou d'EP pendant la période de suivi. Une lettre sera envoyée aux médecins référents expliquant le protocole et soulignant que tout test de diagnostic approprié pour une suspicion de TVP ou d'EP peut être effectué selon les indications cliniques.

Lors de l'évaluation de suivi, une anamnèse d'intervalle sera prise en mettant l'accent sur des symptômes spécifiques (y compris la douleur aux jambes, la sensibilité et l'enflure, la douleur thoracique, la dyspnée, l'hémoptysie et la syncope), l'hospitalisation, l'évaluation d'intervalle pour la TVP ou l'EP et l'utilisation d'anticoagulants . Pour tous les patients décédés, la cause du décès sera déterminée par autopsie ou par un examen clinique indépendant si l'autopsie ne peut être obtenue. Si, lors du suivi, un patient identifie des symptômes suspects de TVP ou d'EP qui n'ont pas été évalués cliniquement auparavant, il sera programmé pour une évaluation en personne avec un médecin de la clinique de thrombose du centre médical Intermountain.

En plus des informations obtenues du patient lors de la visite de suivi, un examen complet du dossier de santé électronique Intermountain du patient sera effectué pour rechercher des preuves de tests de diagnostic pour la thrombose veineuse profonde ou l'embolie pulmonaire ou l'utilisation d'anticoagulants. De plus, le coordinateur de l'étude reçoit quotidiennement des alertes de tous les tests de diagnostic positifs pour la TVP et l'EP effectués dans l'établissement. Cette liste sera révisée pour les participants à l'étude.

Les résultats de l'évaluation de suivi seront saisis sur un formulaire de rapport de cas par le personnel de l'étude. Ce formulaire sera ajouté au cartable de l'étude par le coordonnateur de l'étude et les informations ajoutées à la base de données par le préposé à la saisie des données.

L'étude sera conçue pour estimer le taux d'événements de maladie thromboembolique et de décès attribuables à la maladie thromboembolique dans la cohorte normale au cours de la période de suivi de trois mois. Un intervalle de confiance exact à 95 % qui exclut un taux de TEV de 3 % ou plus sera défini comme cliniquement acceptable, conformément aux essais antérieurs de diagnostic de TVP.

L'étude rapportera l'analyse des résultats à la fois par protocole et en intention de traiter en cas de violation du protocole (c'est-à-dire traitement anticoagulant malgré une échographie jambe entière négative, sans preuve objective d'une complication thrombotique).

En cas de retrait de participation, les sujets concernés seront supprimés de l'analyse (c'est-à-dire l'analyse sera effectuée sur une base de protocole), ou dans le cas où une TVP iliaque isolée est diagnostiquée suite à une suspicion du technologue vasculaire. Une TVP iliaque isolée diagnostiquée après une imagerie supplémentaire résultant d'une suspicion du technologue sera analysée comme une variable de résultat supplémentaire, et le taux de ce diagnostic sera rapporté avec un intervalle de confiance exact correspondant à 95 %. L'utilisation de l'analyse en intention de traiter pourrait biaiser les résultats de l'étude dans le cas des sujets retirés car, par définition, ils ne termineraient pas la période de suivi définie et n'auraient pas la certitude du résultat principal de l'étude.

Adjudication des résultats Un groupe de trois médecins indépendants ayant une expertise établie en matière de thromboembolie veineuse sera nommé pour juger tous les événements suspects de TVP ou d'EP, et tous les tests de diagnostic pour ceux-ci survenant au cours de la période de suivi. La majorité simple résoudra les différends. Tous les décès seront jugés selon qu'ils sont attribuables à l'EP ou à une autre cause par le même groupe d'arbitres.

Problèmes méthodologiques et évitement des biais L'inclusion de patients consécutifs dans l'étude évitera les biais de sélection. Pour éviter les biais pendant la période de test initiale, nous avons établi des critères prédéfinis pour les études négatives et positives. D'autres tests de diagnostic sur les patients avec des résultats négatifs ne seront pas entrepris à moins qu'ils ne soient dictés par des symptômes nouveaux ou progressifs. Les patients avec un CUS de jambe entière négatif ne seront pas traités et une thérapie sera administrée à tous les patients avec des résultats positifs.

Le biais de suspicion diagnostique sera évité en testant objectivement tous les patients qui reviennent au cours du suivi avec des symptômes ou des signes évoquant une thrombose veineuse profonde ou une embolie pulmonaire. Les biais d'interprétation seront évités en obtenant une interprétation indépendante des tests de suivi chez les patients chez lesquels une maladie est suspectée par des arbitres indépendants. Les arbitres ne seront pas informés des résultats de l'échographie initiale et de la cohorte à laquelle appartient le patient. Tous les décès seront examinés de manière indépendante. Les arbitres ne connaîtront pas la cohorte à laquelle appartient le patient.

La confidentialité du patient sera maintenue en gardant le journal d'identité du patient séparé de la base de données, qui n'utilisera que des identifiants numériques uniques. Un suivi complet des données sera assuré par la comparaison du journal d'inscription et de la base de données par un examinateur indépendant.

ANALYSES STATISTIQUES

Statistiques descriptives pour l'âge, le poids, la taille, le trimestre (semaines de gestation), les symptômes lors de la présentation (douleur, sensibilité, durée des symptômes), les conditions cliniques (chirurgie récente, hospitalisation récente, cancer, insuffisance cardiaque congestive, immobilisation récente, cellulite, phlébite superficielle et antécédents familiaux de maladie thromboembolique) et les variables LeFT (y compris la circonférence de la jambe) seront calculées pour caractériser la population étudiée.

Le taux d'événements de complications thromboemboliques et de décès dus à une maladie thromboembolique sera calculé pour les patients avec CUS jambe entière négatif ; à la fois par protocole et par intention de traiter.

Le taux de TVP iliaque isolée détectée après la suspicion du technologue vasculaire sera rapporté comme un calcul séparé avec l'intervalle de confiance exct 95 % correspondant

Un intervalle de confiance bilatéral pour le taux d'événements (thromboembolie veineuse objectivement vérifiée) sera calculé pour la cohorte d'observation par des méthodes exactes. Si cet intervalle de confiance exclut le taux d'événements seuil communément accepté de 3 %, nous conclurons que la stratégie de diagnostic est cliniquement valide.

Nous décrirons également les caractéristiques cliniques des caillots (par ex. distribution veineuse) et d'autres critères d'évaluation lorsque ces données sont disponibles.

La taille de l'échantillon de 268 patients répondant aux critères d'éligibilité a été choisie de manière à ce qu'un intervalle de confiance exact de 95 % exclue un taux d'événement de thromboembolie veineuse dans la cohorte d'observation de 3 %. L'exclusion d'un taux d'événements de 3 % est la norme communément acceptée par laquelle les stratégies de diagnostic sont jugées cliniquement acceptables.