Helbein-ultralyd hos gravide pasienter (CLOT-3)

SPESIFIKKE MÅL Å bestemme frekvensen av tromboemboliske komplikasjoner (inkludert dødsfall som skyldes tromboembolisk sykdom) hos gravide pasienter mistenkt for dyp venetrombose (DVT) når antikoagulasjonsbehandling holdes tilbake på grunnlag av en negativ ultralydundersøkelse av helbeinkompresjon (helbein-CUS) ).

BAKGRUNN OG BETYDNING

Diagnosen dyp venetrombose i benet er utfordrende på grunn av den store variasjonen i klinisk presentasjon og mangelen på sensitivitet til ikke-invasive tester. Dette gjelder spesielt for gravide pasienter, som har blitt ekskludert fra de fleste større studier av diagnostiske strategier for DVT. Ironisk nok anses graviditet som en stor risikofaktor for DVT, noe som gjør evidensbasert diagnose spesielt viktig for denne pasientgruppen.

En studie utført ved LDS-sykehuset fant at en enkelt kompresjonsultralyd av hele beinet trygt kunne utelukke diagnosen mistenkt, symptomatisk, første-episode dyp venetrombose i benet. En påfølgende metanalyse av studier av samme teknikk bekreftet dette funnet, men observerte at nytten av denne strategien hos gravide pasienter krevde ytterligere studier, siden bare 57 av de over 4500 forsøkspersonene i den samlede metanalysen var gravide.

Derfor er det nødvendig med bedre informasjon om utførelsen av diagnostiske tester for mistenkt DVT hos gravide pasienter. Hvis helbeinkompresjonsultralyd viser seg å være tilstrekkelig sensitiv hos denne pasientgruppen, vil dette være et betydelig skritt i å forenkle den diagnostiske prosessen for dyp venetrombose, og vil bekrefte den diagnostiske strategien som for tiden oftest brukes av leger ved Intermountain Medical Center.

EKSPERIMENTELL DESIGN OG METODER

Design Prospektiv klinisk kohortstudie ("management study").

Pasienter 268 sekvensielt registrerte gravide pasienter evaluert for mistenkt symptomatisk dyp venetrombose i benet, rapportert til Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory. Karteknikere vil forhåndsscreene pasienter for studiestart med et enkelt spørreskjema. De som oppfyller screeningskriteriene vil deretter bli intervjuet av studiekoordinatoren for å bekrefte at de oppfyller inklusjonskriteriene, ikke har noen grunn til ekskludering og gi informert samtykke.

Demografisk og medisinsk historieinformasjon:

Klinisk informasjon som er relevant for studien vil bli innhentet fra studiekoordinatoren etter informert samtykke under det første studieintervjuet. Spørring av Intermountain Healthcares elektroniske journal vil også bli utført ved innreise. Relevant informasjon vil bli inkludert på et standardisert saksrapportskjema.

Informert samtykkedokumenter, saksrapportskjemaer og relevante kildedokumenter fra den elektroniske journalen vil bli innhentet, lagt i en studieperm og lagret i henhold til retningslinjene til Institusjonell vurderingsnemnd.

Målinger:

En forskningskliniker vil utføre en kort klinisk vurdering, inkludert tilstrekkelig informasjon for å beregne den venstre kliniske prediksjonsskåren, som har blitt evaluert i en tidligere studie. Pasientene vil deretter fortsette til utførelse av kompresjonsultralyd av hele ben.

Objektiv testing for venøs trombose Helbein-CUS vil bli utført på alle pasienter. En standardisert teknikk vil bli brukt for CDU-undersøkelsen, som er identisk med protokollen som brukes klinisk av Intermountain Medical Center Peripheral Vascular Laboratory.

Kompressibiliteten til venene vil bli vurdert. Resultatene vil bli kategorisert som normale hvis alle avbildede venøse segmenter er fullt komprimerbare, som unormale hvis et ikke-komprimerbart segment er identifisert, eller som utilstrekkelig for tolkning.

Dersom karteknologen utvikler mistanke om isolert iliac DVT (basert på fravær av fasisk respirasjonsstrøm eller fullstendig fravær av strømning i den vanlige femoralvenen ved doppler, men med normal kompresjon) vil henvisende lege og hovedutforsker kontaktes umiddelbart på telefon. Ytterligere evaluering (vanligvis ved en alternativ avbildningsmodalitet) vil bli bestilt etter den henvisende legens skjønn i henhold til beste kliniske skjønn.

Tolking vil bli utført av erfarne karkirurgiske ansatte i henhold til protokoller som for tiden er i bruk ved Intermountain Medical Center. Funnene vil bli redigert til spesifikke datafelt av tolkekirurgen i henhold til et skjema som er generert for dette formålet, og lagt inn på et saksrapportskjema.

Interobservatørvariabilitet vil begrenses ved å bruke a priori-kriterier for en positiv og negativ studie. Interobservatøravtalen for denne teknikken har vist seg å være høy i en tidligere studie.

Hvis resultatet av innledende helleg-CUS er normalt (ingen DVT identifisert), vil antikoagulasjon bli holdt tilbake, uavhengig av symptomer.

Hvis resultatet av testing er unormalt (DVT identifisert), vil pasienten bli henvist til behandlende kliniker for vanlig behandling etter klinikerens skjønn. Denne gruppen vil ikke bli fulgt for studieresultater.

Emner hvis resultater er klassifisert som utilstrekkelige for tolkning, vil ha årsaker loggført og ekskludert fra analyse. De vil få videre behandling i henhold til den behandlende legens skjønn.

Langtidsoppfølging Pasienter med negativ helbein-CUS vil gjennomgå tre måneders klinisk oppfølging, en strategi som brukes i mange diagnostiske studier for DVT.2 Pasienter vil bli bedt om å returnere umiddelbart til vår akuttmottak hvis de har symptomer eller tegn på DVT eller lungeemboli (PE). En studiekliniker vil vurdere dem etter 3 måneder ved telefonintervju ved hjelp av et standardisert spørreskjema.

Hvis pasienter kontakter studieteamet med symptomer som er mistenkelige for DVT eller PE, vil de bli evaluert av en studiekliniker i tromboseklinikken (symptomer på DVT), eller henvist til akutthjelp for evaluering (symptomer på PE). Deltakernes behandlende klinikere står også fritt til å skaffe enhver medisinsk passende diagnostisk testing for mistenkt DVT eller PE under oppfølgingsperioden. Et brev vil bli sendt til henvisende leger som forklarer protokollen og understreker at enhver passende diagnostisk testing for mistenkt DVT eller PE kan utføres som klinisk indisert.

Ved oppfølgingsvurderingen vil det bli tatt intervallanamnese med vekt på spesifikke symptomer (inkludert smerter i bena, ømhet og hevelse, brystsmerter, dyspné, hemoptyse og synkope), sykehusinnleggelse, intervallevaluering for DVT eller PE og bruk av antikoagulantia. . For alle pasienter som dør, vil dødsårsaken bli fastslått ved obduksjon eller ved uavhengig klinisk gjennomgang dersom obduksjon ikke kan oppnås. Hvis en pasient ved oppfølging identifiserer symptomer som er mistenkelige for DVT eller PE som ikke tidligere er blitt klinisk evaluert, vil de bli planlagt for en personlig evaluering hos en lege i Intermountain Medical Center Tromboseklinikk.

I tillegg til informasjon innhentet fra pasienten under oppfølgingsbesøket, vil det bli utført en omfattende gjennomgang av pasientens Intermountain elektroniske helsejournal for å se etter bevis på diagnostisk testing for dyp venetrombose eller lungeemboli eller bruk av antikoagulerende medisiner. I tillegg mottar studiekoordinatoren for tiden varsler om alle positive diagnostiske tester for DVT og PE utført i anlegget daglig. Denne listen vil bli gjennomgått for studiedeltakere.

Resultatene av oppfølgingsvurderingen vil bli lagt inn på et saksrapportskjema av studiepersonell. Dette skjemaet vil bli lagt til studiepermen av studiekoordinator og informasjon vedlagt databasen av dataregistreringsansvarlig.

Studien vil bli utformet for å estimere hendelsesraten for tromboembolisk sykdom og død som kan tilskrives tromboembolisk sykdom i den normale kohorten i løpet av den tre måneder lange oppfølgingsperioden. Et eksakt 95 % konfidensintervall som ekskluderer en rate av VTE på 3 % eller mer vil bli definert som klinisk akseptabelt, i samsvar med tidligere studier av DVT-diagnose.

Studien vil rapportere analyse av utfall både per-protokoll og intensjon-å-behandling-basis i tilfelle protokollbrudd (dvs. mottak av terapeutisk antikoagulasjon til tross for negativ helbein-ultralyd, uten objektive bevis på en trombotisk komplikasjon).

Ved tilbaketrekking av deltakelse vil berørte forsøkspersoner bli undertrykt fra analyse (dvs. analyse vil bli utført på protokollbasis), eller i tilfelle isolert iliac DVT blir diagnostisert etter mistanke om vaskulær teknolog. Isolert iliac DVT diagnostisert etter ytterligere bildediagnostikk som følge av mistanke fra teknologer vil bli analysert som en ekstra utfallsvariabel, og frekvensen av denne diagnosen rapportert med et tilsvarende eksakt 95 % konfidensintervall. Bruk av intensjon-å-behandle-analyse kan påvirke resultatene av studien i tilfelle av tilbaketrukne forsøkspersoner, da de per definisjon ikke ville fullført den definerte oppfølgingsperioden og ikke ville ha bekreftet det primære studieresultatet.

Bedømmelse av utfall Et panel av tre uavhengige leger med etablert ekspertise innen venøs tromboembolisme vil bli navngitt for å bedømme alle mistenkte hendelser av DVT eller PE, og alle diagnostiske tester for disse som skjer i oppfølgingsperioden. Enkelt flertall vil løse tvister. Alle dødsfall vil bli dømt etter om de kan tilskrives PE eller en annen årsak av samme gruppe dommere.

Metodiske problemstillinger og unngåelse av skjevhet Ved å legge inn påfølgende pasienter i studien vil seleksjonsskjevhet unngås. For å unngå skjevhet under den første testperioden, har vi etablert forhåndsdefinerte kriterier for negative og positive studier. Ytterligere diagnostiske tester på pasienter med negative resultater vil ikke bli utført med mindre det er diktert av nye eller progressive symptomer. Pasienter med negativ helbein-CUS vil ikke bli behandlet og terapi vil bli gitt til alle pasienter med positive resultater.

Diagnostisk mistankeskjevhet vil unngås ved objektiv testing av alle pasienter som kommer tilbake under oppfølging med symptomer eller tegn som tyder på dyp venetrombose eller lungeemboli. Tolkningsbias vil unngås ved å oppnå uavhengig tolkning av oppfølgingstesting hos pasienter med mistanke om sykdom av uavhengige dommere. Bedømmerne vil bli blindet for resultatene av den første ultralyden og kohorten som pasienten tilhører. Alle dødsfall vil bli vurdert uavhengig. Bedømmerne vil bli blindet for kohorten som pasienten tilhører.

Pasientkonfidensialitet vil bli opprettholdt ved å holde pasientidentitetsloggen atskilt fra databasen, som kun vil bruke unike numeriske identifikatorer. Fullstendig datasporing vil bli sikret ved sammenligning av registreringslogg og database av uavhengig anmelder.

STATISTISK ANALYSE

Beskrivende statistikk for alder, vekt, høyde, trimester (svangerskapsuker), symptomer ved presentasjon (smerte, ømhet, varighet av symptomer), kliniske tilstander (nylig operasjon, nylig sykehusinnleggelse, kreft, kongestiv hjertesvikt, nylig immobilisering, cellulitt, overfladisk flebitt og familiehistorie med tromboembolisk sykdom) og Venstre-variablene (inkludert benomkrets) vil bli beregnet for å karakterisere studiepopulasjonen.

Hendelsesraten for tromboemboliske komplikasjoner og død fra tromboembolisk sykdom vil bli beregnet for pasienter med negativ helbein-CUS; både per protokoll og etter intensjon om å behandle.

Frekvensen av isolert iliac DVT oppdaget etter mistanke om vaskulær teknolog vil bli rapportert som en separat beregning med tilsvarende eksklusiv 95 % konfidensintervall

Et tosidig konfidensintervall for hendelsesraten (objektivt verifisert venøs tromboemboli) vil bli beregnet for observasjonskohorten ved hjelp av eksakte metoder. Hvis dette konfidensintervallet ekskluderer den allment aksepterte terskelhendelsesraten på 3 %, vil vi konkludere med at den diagnostiske strategien er klinisk gyldig.

Vi vil også beskrive de kliniske egenskapene til blodpropper (f.eks. venøs distribusjon) og andre endepunkter når disse dataene er tilgjengelige.

Utvalgsstørrelsen på 268 pasienter som oppfyller kvalifikasjonskriteriene ble valgt slik at et eksakt 95 % konfidensintervall ville utelukke en hendelsesrate for venøs tromboembolisme i observasjonskohorten på 3 %. Å ekskludere en hendelsesrate på 3 % er den allment aksepterte standarden som diagnostiske strategier anses som klinisk akseptable.