膀胱がんにおける根治的膀胱切除術および骨盤リンパ節郭清のためのリンパ節処理プロトコール

目的：

この研究は、根治的膀胱切除術および骨盤リンパ節郭清後のリンパ節標本処理における脂肪乳化プロトコルの使用の臨床的重要性と現行標準の使用の臨床的意義を比較することを目的としています。

仮説：

研究者らは、根治的膀胱切除術の際に採取されたリンパ節の処理に脂肪乳化プロトコルを使用すると、現在の標準的な技術と比較して、リンパ節転移が発見される患者の割合が増加すると仮説を立てている。

理由:

筋層浸潤性膀胱がんの管理の主流は、骨盤リンパ節郭清を伴う根治的膀胱切除術（PLND）です。 最適な集学的治療にもかかわらず、浸潤性膀胱がん患者の約半数がこの病気により死亡しています。 患者の転帰を改善するための取り組みは、術前化学療法の実施と PLND の適切性という 2 つの主要な要素に焦点を当ててきました。 PLND は最終的にはその解剖学的範囲によって定義されますが、一般的な範囲の代替尺度は切除されたリンパ節の数です。 ケアの質という意味で PLND の適切性を評価するだけでなく、患者の正しい病期分類にはリンパ節転移の正確な判定が不可欠であり、これは補助療法の指針となり、患者の予後を決定するために使用されます。 したがって、リンパ節標本の処理と分析はさまざまな意味で重要です。

バンクーバー総合病院の検体処理に関する現在の慣習には、病理検査室の検査技師による結節標本の解剖が含まれます。 触知可能なリンパ節のみが切片化のために処理され、残りの脂肪組織は廃棄されます。 リンパ節の数は、病理学者がスライドを検査する際に、肉眼検査と顕微鏡検査の組み合わせに基づいて決定されます。 このプロセスは非常に主観的であり、技術者の解剖の勤勉さに依存し、最終検査は触知可能な結節に限定されます。 脂肪乳化技術では、病理学者がすべてのノードを視覚化して処理できるように、すべての脂肪が溶解されます。 研究者らは、これによりリンパ節を処理する際のより標準化された再現可能な方法が提供される可能性があると考えています。

リンパ節を処理するための標準化された再現可能な方法は、PLND の質の尺度としてリンパ節数を使用するための前提条件です。 そして、センター間で結果を比較できるようにする必要がある。 さらに、臨床病期分類および予後診断のためにリンパ節の適切なサンプリングを確保するには、標準化された方法論が不可欠です。

目的:

研究者らは、PLNDによる根治的膀胱切除術による骨盤リンパ節の処理に関する現在のプロトコールと脂肪乳化プロトコールを比較するための前向き試験を設計した。 研究者らは、この試験で次の 3 つの疑問に答えることを目指しています。

私。 脂肪乳化技術は、現在の手作業による解剖技術よりも多くのリンパ節を同定することがほぼ確実であり、より多くのリンパ節転移を同定する可能性が高いが、この研究の目的は、より慎重な分析により、より高い割合の患者が転移を発見できるかどうかを判断することである。リンパ節転移。 これにより、より良い病期診断と予測が可能になります。

ii. 現在の技術では、触診が難しい特に小さなリンパ節を見逃している可能性があります。 研究者らは、それ以下では転移のリスクが無視できる閾値のリンパ節サイズは存在せず、したがってこれらのより小さなリンパ節の同定は臨床的に意味があると仮説を立てている。

iii. 研究者らは、脂肪乳化プロトコルにより、検察官による手作業による解剖という人的要素による変動の多くが除去されるのではないかという仮説を立てています。 研究者らはこの仮説を直接検証することはありませんが、方法論と結果の写真記録は、他の手法では見られないこの方法論のある程度の客観性を反映すると信じています。

この研究提案の最終目標は、浸潤性膀胱がん患者のケアを強化するために、どこでも使用できる標準化された再現可能な技術を開発することです。

研究方法：

忍耐：

バンクーバー総合病院 (VGH) で骨盤リンパ節郭清を伴う根治的膀胱切除術を受けるすべての患者が、この前向き研究に参加するよう招待されます。 臨床段階T1〜4、N0、M0の膀胱がん患者は研究への参加を招待され、インフォームドコンセントが得られた後に登録されます。

手術手技：

リンパ節郭清の範囲は、従来型（総腸骨動脈分岐部まで）または拡張型（少なくとも大動脈分岐部まで）として定義され、外科医がケースバイケースで決定します。 仙骨前リンパ節の郭清も外科医の判断に委ねられます。 リンパ節切除の範囲の客観的な記録は、あらゆる場合において術中の写真撮影によって保証されます。

PLND 標本の病理学的処理:

各検体は、従来の手段と脂肪乳化プロトコルの両方によって分析されます。 バンクーバー総合病院における検体の取り扱いに関する現在の慣習は上記に記載されています。 この研究では、病理学者は、この現在のプロトコルに従って解剖医によって解剖されたノードの数を数えます。 肉眼で触知できるリンパ節の除去後に残った組織は、Koren らによって定義された LNRS (「リンパ節除去溶液」) プロトコールと同一の脂肪乳化プロトコールによる処理に供されます。 これは、標本全体を特殊な溶液に 12 時間置くことから構成されます。 この溶液は、95% エタノール、ジエチルエーテル、氷酢酸、緩衝ホルマリンの体積比 6.5:2:0.5:1 の混合物です。 このように処理された標本は、節の数を客観的に記録するために写真に撮られます。 次に、追加のノードをパラフィンに包埋し、2 mm 間隔で切片にし、エオシンとヘマトキシリンで染色します。 ノードの総数、それらのサイズ、転移の有無が記録されます。

データ収集：

人口統計、臨床および病理学的な情報は将来に向けて記録されます。 分析される人口統計変数には、年齢、性別、体重、身長、人種が含まれます。 臨床変数には、がんの診断日、診断時および手術時の臨床病期および病理学的段階（TNM病期分類）、根治的膀胱切除術の日付、膀胱内化学療法の病歴、他の合併症および以前の腹部手術の履歴、リンパ節の範囲が含まれます。解剖、および手術中の合併症。 病理学的変数は、従来のプロトコルと脂肪乳化プロトコルの両方の所見について記録されます。 見つかった各リンパ節の数、サイズ、転移の有無が記録されます。

統計分析：

結果の尺度:

主要アウトカムは、病理検査でリンパ節転移が見つかった患者の割合となります。 具体的には、従来のリンパ節処理と比較して、脂肪乳化プロトコルを使用してリンパ節転移を含むことが判明した検体の割合の違いが分析されます。 副次評価項目は、両方の技術で計測されたリンパ節の総数とリンパ節転移の総数、およびリンパ節のサイズと転移性癌の存在との関係です。

サンプルサイズの計算:

リンパ節転移の識別が 15% 増加する (従来の処理と比較して脂肪乳化) ことは、臨床的に重要であると考えられます。 現在、VGH での PLND による根治的膀胱切除術時のリンパ節陽性率は 28% であるため、43% への増加は臨床的に意味があると考えられます。 この差異を検出力 (1-β) 80%、α 誤差 10% で検出するには、研究の各群に 125 人の患者を登録する必要があります。

データの分析:

データはSPSSソフトウェアを使用して分析されます。 独立したサンプルの t 検定を使用して、従来の方法で処理した場合のリンパ節分析の結果と、脂肪乳化プロトコルを使用して処理した同じリンパ節の結果を比較します (p<0.5)。 サイズと転移性疾患の存在との関係は、線形回帰モデルによって計算されます (p<0.5)。 グループ間の有意差は、p<0.05 として定義されます。 バンクーバー前立腺センターの生物統計学者 (ロバート ベル) がデータ分析を支援します。

まとめ

研究者らは、浸潤性膀胱がん患者における臨床リスク層別化の不可欠な要素を強化するための、簡単で安価な技術的処理手段を利用する機会を得ています。 研究者は、リンパ節の収量と密度の臨床概念を検証できるかどうかに基づいて、骨盤リンパ節に関する強固な基盤を確立することができます。 研究者らは、脂肪乳化プロトコルが採用しやすく、再現性があり、広範な使用に適していることを実証することを期待しています。 PLNDによる根治的膀胱切除術を受けるすべての患者に影響を与える可能性があります。