Protokół przetwarzania węzłów chłonnych dla radykalnej cystektomii i rozwarstwienia węzłów chłonnych miednicy w raku pęcherza moczowego

ZAMIAR:

Niniejsze badanie ma na celu porównanie klinicznego znaczenia stosowania protokołu emulgującego tłuszcz z obecnym standardem w przetwarzaniu próbek węzłów chłonnych po radykalnej cystektomii i rozwarstwieniu węzłów chłonnych miednicy.

HIPOTEZA:

Badacze postawili hipotezę, że zastosowanie protokołu emulgującego tłuszcz w przetwarzaniu węzłów chłonnych pobranych w czasie radykalnej cystektomii zwiększy odsetek pacjentów, u których wykryto przerzuty do węzłów chłonnych w porównaniu z obecną standardową techniką.

UZASADNIENIE:

Podstawą postępowania w przypadku raka pęcherza moczowego naciekającego mięśnie jest radykalna cystektomia z wycięciem węzłów chłonnych miednicy mniejszej (PLND). Pomimo optymalnej terapii multimodalnej około połowa pacjentów z inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego umiera z powodu swojej choroby. Wysiłki mające na celu poprawę wyników pacjentów koncentrowały się na dwóch głównych czynnikach: dostarczeniu przedoperacyjnej chemioterapii i adekwatności PLND. Podczas gdy PLND jest ostatecznie definiowany przez jego zasięg anatomiczny, popularną zastępczą miarą zasięgu jest liczba usuniętych węzłów chłonnych. Oprócz oceny adekwatności PLND w sensie jakości opieki, dokładne określenie zajęcia węzłów chłonnych jest niezbędne do prawidłowego zaawansowania pacjenta, co jest wykorzystywane do kierowania terapią adjuwantową i określania rokowania pacjenta. Przetwarzanie i analiza próbek węzłów chłonnych ma zatem krytyczne znaczenie na wiele sposobów.

Obecna konwencja w Vancouver General Hospital dotycząca postępowania z próbkami obejmuje sekcję próbki węzłowej przez technologa laboratoryjnego w laboratorium patologii. Tylko wyczuwalne węzły są przetwarzane do cięcia, a pozostała tkanka tłuszczowa jest odrzucana. Liczba węzłów jest określana przez patologa podczas przeglądania preparatów w oparciu o połączenie badania makroskopowego i mikroskopowego. Proces ten jest wysoce subiektywny, zależny od staranności preparowania przez technika i ogranicza ostateczne badanie do wyczuwalnych guzków. W technice emulgowania tłuszczu cały tłuszcz jest rozpuszczany, aby patolog mógł zwizualizować i przetworzyć wszystkie węzły. Badacze uważają, że może to zapewnić bardziej wystandaryzowaną i powtarzalną metodę przetwarzania węzłów chłonnych.

Wystandaryzowana i powtarzalna metoda przetwarzania węzłów chłonnych jest warunkiem wstępnym jakiegokolwiek wykorzystania liczby węzłów chłonnych jako miary jakości PLND. I konieczne jest umożliwienie porównania wyników między ośrodkami. Ponadto standaryzowana metodologia jest niezbędna do zapewnienia odpowiedniego pobierania próbek węzłów chłonnych do oceny stopnia zaawansowania klinicznego i prognozowania.

CELE:

Badacze zaprojektowali prospektywne badanie, aby porównać nasz obecny protokół przetwarzania węzłów chłonnych miednicy od radykalnej cystektomii z PLND do protokołu emulgującego tłuszcz. Badacze starają się odpowiedzieć na trzy pytania w tej próbie:

I. Podczas gdy technika emulgowania tłuszczu prawie na pewno zidentyfikuje więcej węzłów niż obecna technika manualnej preparacji i prawdopodobnie zidentyfikuje więcej przerzutów do węzłów chłonnych, celem tego badania jest ustalenie, czy dokładniejsza analiza pozwoli znaleźć większy odsetek pacjentów z przerzuty do węzłów chłonnych. Przełoży się to na lepszą ocenę stopnia zaawansowania i rokowanie.

II. Obecna technika prawdopodobnie pomija szczególnie małe węzły chłonne, które nie są łatwo wyczuwalne palpacyjnie. Badacze stawiają hipotezę, że nie ma progowej wielkości węzłów chłonnych, poniżej której ryzyko przerzutów jest znikome, a zatem identyfikacja tych mniejszych węzłów ma znaczenie kliniczne.

iii. Badacze stawiają hipotezę, że protokół emulgowania tłuszczu usunie większość zmienności spowodowanej ludzkim elementem ręcznego rozbioru przez prosektora. Chociaż badacze nie przetestują tej hipotezy bezpośrednio, badacze są przekonani, że metodologia i dokumentacja fotograficzna wyników będą odzwierciedlać stopień obiektywności tej metodologii, którego nie można zaobserwować w przypadku innych technik.

Ostatecznym celem tej propozycji badawczej jest opracowanie znormalizowanej i powtarzalnej techniki, którą można stosować wszędzie w celu poprawy opieki nad naszymi pacjentami z inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego.

METODA BADAŃ:

Pacjenci:

Wszyscy pacjenci poddawani radykalnej cystektomii z wycięciem węzłów chłonnych miednicy w Vancouver General Hospital (VGH) zostaną zaproszeni do udziału w tym prospektywnym badaniu. Pacjenci z rakiem pęcherza moczowego w stadium zaawansowania klinicznego T1-4,N0,M0 zostaną zaproszeni do udziału w badaniu i włączeni po uzyskaniu świadomej zgody.

Technika chirurgiczna:

Zakres rozwarstwienia węzłów chłonnych zostanie określony jako konwencjonalny (do rozwidlenia tętnicy biodrowej wspólnej) lub rozszerzony (przynajmniej do rozwidlenia aorty) i zostanie określony przez chirurga indywidualnie dla każdego przypadku. Rozwarstwienie przedkrzyżowych węzłów chłonnych również zależy od chirurga. W każdym przypadku obiektywne udokumentowanie rozległości rozwarstwienia węzłów chłonnych zapewni fotografia śródoperacyjna.

Patologiczne przetwarzanie próbki PLND:

Każda próbka zostanie przeanalizowana zarówno konwencjonalnymi metodami, jak i protokołem emulgującym tłuszcz. Obecna konwencja w Vancouver General Hospital dotycząca postępowania z próbkami została opisana powyżej. W tym badaniu patolog policzy liczbę węzłów wyciętych przez prosektora zgodnie z obecnym protokołem. Tkanka pozostała po usunięciu wyraźnie wyczuwalnych węzłów chłonnych zostanie poddana obróbce zgodnie z protokołem emulgowania tłuszczu, który jest identyczny z protokołem LNRS ("roztwór do usuwania węzłów chłonnych") zdefiniowanym przez Korena i in. Polega to na umieszczeniu całej próbki w specjalistycznym roztworze na 12 godzin. Roztwór jest mieszaniną 95% etanolu, eteru dietylowego, lodowatego kwasu octowego i buforowanej formaliny w stosunku objętościowym 6,5:2:0,5:1 Próbki poddane takiej obróbce zostaną sfotografowane w celu obiektywnej dokumentacji liczby węzłów. Dodatkowe węzły są następnie zatapiane w parafinie, cięte na skrawki w odstępach 2 mm i barwione eozyną i hematoksyliną. Rejestrowana będzie całkowita liczba węzłów, ich wielkość i obecność przerzutów.

Gromadzenie danych:

Dane demograficzne, kliniczne i patologiczne będą rejestrowane prospektywnie. Analizowane zmienne demograficzne będą obejmowały: wiek, płeć, wagę, wzrost i rasę. Zmienne kliniczne obejmują: datę rozpoznania nowotworu, stopień zaawansowania klinicznego i patologicznego w chwili rozpoznania i czasu operacji (stadium TNM), datę radykalnej cystektomii, historię chemioterapii dopęcherzowej, inne choroby współistniejące i wcześniejsze operacje w obrębie jamy brzusznej, rozległość węzłów chłonnych rozwarstwienie i powikłania podczas zabiegu. Zmienne patologiczne zostaną zarejestrowane dla wyników zarówno protokołów konwencjonalnych, jak i emulgujących tłuszcz. Liczba, wielkość i obecność przerzutów dla każdego znalezionego węzła zostanie zarejestrowana.

ANALIZA STATYSTYCZNA:

Miara wyniku:

Podstawowym wynikiem będzie odsetek pacjentów, u których w badaniu histopatologicznym wykryto przerzuty do węzłów chłonnych. W szczególności przeanalizowana zostanie różnica w odsetku próbek, w których stwierdzono przerzuty do węzłów chłonnych przy użyciu protokołu emulgującego tłuszcz w porównaniu z konwencjonalnym przetwarzaniem węzłów chłonnych. Wtórnymi miarami wyniku będą: całkowita liczba węzłów chłonnych i całkowita liczba przerzutów do węzłów chłonnych zliczona obiema technikami oraz związek między wielkością węzła chłonnego a obecnością przerzutowego raka.

Obliczenie wielkości próbki:

Wzrost identyfikacji przerzutów do węzłów chłonnych o 15% (emulgujący tłuszcz w porównaniu z konwencjonalnym przetwarzaniem) zostanie uznany za istotny klinicznie. Obecny wskaźnik zajętości węzłów chłonnych w czasie radykalnej cystektomii z PLND w VGH wynosi 28%, więc wzrost do 43% można by uznać za istotny klinicznie. Aby wykryć tę różnicę z mocą (1-β) wynoszącą 80% i błędem α wynoszącym 10%, do każdej grupy badania trzeba będzie włączyć 125 pacjentów.

Analiza danych:

Dane zostaną przeanalizowane przy użyciu oprogramowania SPSS. Test t próbek niezależnych zostanie wykorzystany do porównania wyników analizy węzłów chłonnych, gdy są one przetwarzane konwencjonalnymi sposobami, z tymi samymi węzłami, które są przetwarzane przy użyciu protokołu emulgującego tłuszcz (p<0,5). Związek wielkości z obecnością choroby przerzutowej zostanie określony za pomocą modelu regresji liniowej (p<0,5). Istotna różnica między grupami zostanie zdefiniowana jako p<0,05. Biostatystyk (Robert Bell) z Centrum Prostaty w Vancouver pomoże w analizie danych.

STRESZCZENIE

Badacze mają możliwość, dzięki prostym i niedrogim środkom przetwarzania technicznego, ulepszenia integralnego elementu naszej klinicznej stratyfikacji ryzyka u pacjentów z inwazyjnym rakiem pęcherza moczowego. Badacze mogą stworzyć solidne podstawy w liczeniu węzłów chłonnych miednicy, na podstawie których można zweryfikować kliniczne koncepcje wydajności i gęstości węzłów chłonnych. Badacze spodziewają się wykazać, że protokół emulgowania tłuszczu jest łatwy do przyjęcia, powtarzalny i odpowiedni do powszechnego stosowania. Może mieć wpływ na każdego pacjenta poddawanego radykalnej cystektomii z PLND.