Nyirokcsomó-feldolgozási protokoll radikális cisztektómiához és kismedencei nyirokcsomó disszekcióhoz hólyagrákban

CÉLJA:

A kutatás célja a zsíremulgeáló protokoll használatának klinikai jelentőségének összehasonlítása a radikális cisztektómia és a kismedencei nyirokcsomó disszekció utáni nyirokcsomóminták feldolgozásában a jelenlegi standarddal.

HIPOTÉZIS:

A kutatók azt feltételezik, hogy a zsíremulgeáló protokoll alkalmazása a radikális cystectomia idején gyűjtött nyirokcsomók feldolgozásában növeli a nyirokcsomó-metasztázisokkal rendelkező betegek arányát a jelenlegi standard technikához képest.

INDOKOLÁS:

Az izominvazív hólyagrák kezelésének alappillére a radikális cisztektómia kismedencei nyirokcsomó disszekcióval (PLND). Az optimális multimodális terápia ellenére az invazív húgyhólyagrákos betegek körülbelül fele belehal a betegségébe. A betegek kimenetelének javítására irányuló erőfeszítések két fő tényezőre összpontosítottak: a műtét előtti kemoterápia elvégzésére és a PLND megfelelőségére. Míg a PLND-t végső soron az anatómiai kiterjedése határozza meg, a terjedelem népszerű helyettesítő mértéke az eltávolított nyirokcsomók száma. A PLND megfelelőségének értékelésén túl az ellátás minősége szempontjából, a nyirokcsomók érintettségének pontos meghatározása elengedhetetlen a beteg helyes stádiumának meghatározásához, amely az adjuváns terápia irányítására és a beteg prognózisának meghatározására szolgál. A nyirokcsomó minták feldolgozása és elemzése ezért több szempontból is kritikus.

A Vancouveri Általános Kórház jelenlegi mintakezelési egyezménye magában foglalja a csomóminta boncolását a patológiai laboratórium laboratóriumi technológusa által. Csak a tapintható csomópontokat dolgozzák fel a metszéshez, és a maradék zsírszövetet eldobják. A csomópontszámot a patológus határozza meg a lemezek áttekintése során, a makroszkópos és mikroszkópos vizsgálat kombinációja alapján. Ez a folyamat erősen szubjektív, a technológus boncolásának szorgalmától függ, és a végső vizsgálatot a tapintható csomópontokra korlátozza. A zsíremulgeáló technikában az összes zsír feloldódik, így a patológus minden csomópontot megjeleníthet és feldolgozhat. A kutatók úgy vélik, hogy ez egy szabványosabb és reprodukálhatóbb módszert biztosíthat a nyirokcsomók feldolgozására.

A nyirokcsomók feldolgozására szolgáló szabványos és reprodukálható módszer előfeltétele a nyirokcsomók számának a PLND minőségének mérésére szolgáló bármely használatának. És lehetővé kell tenni az eredmények összehasonlítását a központok között. Ezenkívül a standardizált módszertan elengedhetetlen a nyirokcsomók megfelelő mintavételének biztosításához a klinikai stádium meghatározásához és a prognózishoz.

CÉLKITŰZÉSEK:

A kutatók egy prospektív vizsgálatot terveztek, hogy összehasonlítsák a PLND-vel végzett radikális cisztektómia kismedencei nyirokcsomóinak feldolgozására vonatkozó jelenlegi protokollunkat egy zsíremulgeáló protokollal. A nyomozók három kérdésre kívánnak választ adni ezzel a vizsgálattal:

én. Míg a zsíremulgeáló technika szinte bizonyosan több csomópontot azonosít, mint a jelenlegi manuális disszekciós technika, és valószínűleg több csomóponti áttétet is azonosít, ennek a vizsgálatnak az a célja, hogy megállapítsa, vajon egy alaposabb elemzés vajon nagyobb arányban talál-e majd olyan betegeket nyirokcsomó metasztázisok. Ez jobb rendezést és előrejelzést eredményez.

ii. A jelenlegi technika valószínűleg kihagyja a különösen kicsi nyirokcsomókat, amelyek nem tapinthatók könnyen. A kutatók azt feltételezik, hogy nincs olyan küszöbnyi nyirokcsomóméret, amely alatt a metasztázis kockázata elhanyagolható, ezért e kisebb csomópontok azonosítása klinikailag jelentős.

iii. A kutatók azt feltételezik, hogy a zsír-emulgeáló protokoll megszünteti a prosector által végzett kézi boncolás emberi elemeiből adódó eltérések nagy részét. Bár a vizsgálók nem fogják közvetlenül tesztelni ezt a hipotézist, a vizsgálók úgy vélik, hogy a módszertan és az eredmények fényképes dokumentálása olyan fokú objektivitást tükröz ebben a módszertanban, amely más technikáknál nem látható.

Ennek a kutatási javaslatnak a végső célja egy olyan szabványosított és reprodukálható technika kidolgozása, amely mindenhol alkalmazható, az invazív hólyagrákos betegeink ellátásának javítása érdekében.

KUTATÁSI MÓDSZER:

Betegek:

Minden olyan beteget, akinél a Vancouver General Hospital (VGH) kismedencei nyirokcsomók disszekciójával végzett radikális cystectomián esik át, felkérik, hogy vegyen részt ebben a prospektív vizsgálatban. A T1-4, N0, M0 klinikai stádiumú húgyhólyagrákban szenvedő betegeket felkérik a vizsgálatban való részvételre, és a tájékozott beleegyezés megszerzése után veszik fel őket.

Sebészeti technika:

A nyirokcsomók disszekciójának mértéke vagy hagyományos (a közös csípőartéria bifurkációjáig), vagy kiterjesztett (legalább az aorta bifurkációjáig), és a sebész határozza meg eseti alapon. A pre-szakrális nyirokcsomók boncolása is a sebész feladata. A csomópont disszekció mértékének objektív dokumentálását az intraoperatív fényképezés minden esetben biztosítja.

PLND minta kóros feldolgozása:

Minden mintát hagyományos eszközökkel és zsíremulgeáló protokollal is elemeznek. A Vancouveri Általános Kórház jelenlegi mintakezelési egyezményét fentebb ismertettük. Ebben a vizsgálatban a patológus megszámolja a prosector által a jelenlegi protokoll szerint felbontott csomópontok számát. A nagymértékben tapintható nyirokcsomók eltávolítása után megmaradt szövetet a zsíremulgeáló protokoll szerint kell feldolgozni, amely megegyezik a Koren és munkatársai által meghatározott LNRS ("nyirokcsomó-eltávolító oldat") protokollal. Ez abból áll, hogy a teljes mintát speciális oldatba helyezzük 12 órára. Az oldat 95%-os etanol, dietil-éter, jégecet és pufferolt formalin keveréke 6,5:2:0,5:1 térfogatarányban. Az így kezelt mintákról fényképet készítenek a csomópontszám objektív dokumentálása érdekében. A további csomópontokat ezt követően paraffinba ágyazzuk, 2 mm-es időközönként felvágjuk, és eozinnal és hematoxilinnel megfestjük. A csomópontok teljes számát, méretét és a metasztázis jelenlétét rögzítjük.

Adatgyűjtés:

A demográfiai, klinikai és patológiai információkat prospektíven rögzítik. Az elemzett demográfiai változók a következők: életkor, nem, súly, magasság és faj. A klinikai változók közé tartoznak a következők: rák diagnózisának dátuma, klinikai és kóros stádium a diagnózis és a műtét időpontjában (TNM stádium), a radikális cisztektómia dátuma, az intravesicalis kemoterápia anamnézisében, egyéb orvosi társbetegségek és korábbi hasi műtétek, a nyirokcsomók kiterjedése disszekció és az eljárás során bekövetkező szövődmények. A patológiás változókat mind a hagyományos, mind a zsíremulgeáló protokollok során fel kell jegyezni. A metasztázisok számát, méretét és jelenlétét minden egyes talált csomónál rögzíteni kell.

STATISZTIKAI ANALÍZIS:

Eredmény mértéke:

Az elsődleges eredmény azoknak a betegeknek az aránya lesz, akiknél a patológiai vizsgálat során nyirokcsomó-metasztázisokat találtak. Pontosabban, a zsíremulgeáló protokollt alkalmazó csomóponti áttéteket tartalmazó minták arányának különbségét elemzik a hagyományos nyirokcsomó-feldolgozáshoz képest. A másodlagos kimenetel mérései a következők: a nyirokcsomók teljes száma és a nyirokcsomó-metasztázisok teljes száma mindkét technikával számolva, valamint a nyirokcsomó mérete és az áttétes karcinóma jelenléte közötti összefüggés.

Mintaméret számítás:

A csomóponti áttétek azonosításának 15%-os növekedése (zsíremulgeáló hatás a hagyományos feldolgozáshoz képest) klinikailag jelentősnek számít. A csomóponti pozitivitás jelenlegi aránya PLND-vel végzett radikális cisztektómia idején VGH-nál 28%, így a 43%-os növekedés klinikailag relevánsnak tekinthető. Ennek a különbségnek a 80%-os teljesítménnyel (1-β) és 10%-os α hibával történő kimutatásához 125 beteget kell bevonni a vizsgálat mindkét ágába.

Az adatok elemzése:

Az adatok elemzése SPSS szoftverrel történik. A független minták t-próbáját a nyirokcsomó-analízis eredményeinek összehasonlítására használjuk, ha azokat hagyományos eszközökkel dolgozták fel, és ugyanazokat a csomópontokat, amelyeket a zsíremulgeáló protokoll segítségével dolgoztak fel (p<0,5). A méret és a metasztatikus betegség jelenlétének összefüggését lineáris regressziós modellel vizsgáljuk (p<0,5). A csoportok közötti szignifikáns különbséget p<0,05-ként határozzuk meg. A Vancouveri Prosztata Központ biostatisztikusa (Robert Bell) segít az adatok elemzésében.

ÖSSZEFOGLALÁS

A kutatóknak lehetőségük van egyszerű és olcsó technikai feldolgozási intézkedésekkel fokozni klinikai kockázati rétegződésünk szerves részét az invazív hólyagrákban szenvedő betegek körében. A kutatók szilárd alapot teremthetnek a kismedencei nyirokcsomók számlálásában, amelyre a nyirokcsomók hozamának és sűrűségének klinikai elképzelései validálhatók. A kutatók azt várják, hogy bebizonyítsák, hogy a zsír-emulgeáló protokoll könnyen alkalmazható, reprodukálható és széles körben alkalmazható. Lehetséges, hogy hatással lehet minden olyan betegre, akinél radikális cystectomián esik át PLND.