Protocolo de processamento de linfonodos para cistectomia radical e dissecção de linfonodos pélvicos em câncer de bexiga

PROPÓSITO:

Esta pesquisa tem como objetivo comparar o significado clínico do uso de um protocolo de emulsificação de gordura versus o padrão atual no processamento de espécimes de linfonodos após cistectomia radical e dissecção de linfonodos pélvicos.

HIPÓTESE:

Os pesquisadores levantam a hipótese de que o uso de um protocolo de emulsão de gordura no processamento de linfonodos colhidos no momento da cistectomia radical aumentará a proporção de pacientes com metástases linfonodais em comparação com a técnica padrão atual.

JUSTIFICAÇÃO:

A base do tratamento do câncer de bexiga invasivo muscular é a cistectomia radical com dissecção de linfonodos pélvicos (PLND). Apesar da terapia multimodal ideal, aproximadamente metade dos pacientes com câncer de bexiga invasivo morre de sua doença. Os esforços para melhorar o resultado do paciente se concentraram em dois fatores principais: a administração de quimioterapia pré-operatória e a adequação do PLND. Embora um PLND seja definido por sua extensão anatômica, uma medida substituta popular de extensão é o número de linfonodos removidos. Além de avaliar a adequação do PLND no sentido da qualidade assistencial, a determinação precisa do comprometimento linfonodal é fundamental para o correto estadiamento do paciente, que serve para orientar a terapia adjuvante e determinar o prognóstico do paciente. O processamento e a análise dos espécimes de linfonodos são, portanto, críticos de várias maneiras.

A convenção atual no Hospital Geral de Vancouver para manuseio de espécimes envolve a dissecação do espécime nodal por um tecnólogo de laboratório no laboratório de patologia. Apenas nódulos palpáveis ​​são processados ​​para seccionamento e o tecido adiposo restante é descartado. A contagem nodal é determinada pelo patologista ao revisar as lâminas com base em uma combinação do exame macroscópico e microscópico. Esse processo é altamente subjetivo, depende da diligência da dissecação do tecnólogo e limita o exame final a nódulos palpáveis. Na técnica de emulsificação de gordura, toda a gordura é dissolvida para que o patologista possa visualizar e processar todos os nódulos. Os investigadores acreditam que isso pode fornecer um método mais padronizado e reprodutível no processamento de gânglios linfáticos.

Um método padronizado e reprodutível para processamento de gânglios linfáticos é um pré-requisito para qualquer uso de contagem de gânglios linfáticos como uma medida da qualidade do PLND. E, é necessário permitir a comparação de resultados entre os centros. Além disso, metodologia padronizada é essencial para garantir amostragem adequada de linfonodos para estadiamento clínico e prognóstico.

OBJETIVOS:

Os investigadores elaboraram um estudo prospectivo para comparar nosso protocolo atual para processamento de linfonodos pélvicos de cistectomia radical com PLND a um protocolo de emulsão de gordura. Os investigadores pretendem responder a três perguntas com este estudo:

eu. Embora a técnica de emulsão de gordura quase certamente identifique mais nódulos do que a técnica atual de dissecção manual e provavelmente identifique mais metástases nodais, o objetivo deste estudo é determinar se uma análise mais cuidadosa encontrará uma proporção maior de pacientes com metástases linfonodais. Isso se traduzirá em melhor estadiamento e prognóstico.

ii. A técnica atual provavelmente perde linfonodos particularmente pequenos que não são facilmente palpáveis. Os investigadores levantam a hipótese de que não há limite de tamanho de linfonodo abaixo do qual o risco de metástase é insignificante e que a identificação desses linfonodos menores é, portanto, clinicamente significativa.

iii. Os investigadores levantam a hipótese de que um protocolo de emulsificação de gordura removerá grande parte da variabilidade devido ao elemento humano de dissecação manual pelo prosector. Embora os investigadores não testem essa hipótese diretamente, eles acreditam que a metodologia e a documentação fotográfica dos resultados refletirão um grau de objetividade nessa metodologia que não é visto em outras técnicas.

O objetivo final desta proposta de pesquisa é desenvolver uma técnica padronizada e reprodutível que possa ser usada em qualquer lugar, a fim de aprimorar o atendimento de nossos pacientes com câncer de bexiga invasivo.

MÉTODO DE PESQUISA:

Pacientes:

Todos os pacientes submetidos à cistectomia radical com dissecção linfonodal pélvica no Hospital Geral de Vancouver (VGH) serão convidados a participar deste estudo prospectivo. Os pacientes com câncer de bexiga em estágio clínico T1-4,N0,M0 serão convidados a participar do estudo e serão incluídos após a obtenção do consentimento informado.

Técnica cirúrgica:

A extensão da dissecção linfonodal será definida como convencional (até a bifurcação da artéria ilíaca comum) ou estendida (pelo menos até a bifurcação aórtica) e será determinada pelo cirurgião caso a caso. A dissecção dos linfonodos pré-sacrais também fica a critério do cirurgião. A documentação objetiva da extensão da dissecção do linfonodo será assegurada pela fotografia intraoperatória em todos os casos.

Processamento patológico de amostra PLND:

Cada espécime será analisado por métodos convencionais e por um protocolo de emulsificação de gordura. A convenção atual no Hospital Geral de Vancouver para manuseio de espécimes é descrita acima. Neste estudo, o patologista contará o número de nódulos dissecados pelo prosctor de acordo com este protocolo atual. O tecido remanescente após a retirada dos linfonodos grosseiramente palpáveis ​​será submetido ao processamento pelo protocolo de emulsificação de gordura, que é idêntico ao protocolo LNRS ("lymph nodo removendo solução") definido por Koren et al. Isso consiste na colocação de todo o espécime em uma solução especializada por 12 horas. A solução é uma mistura de etanol 95%, éter dietílico, ácido acético glacial e formalina tamponada em uma proporção em volume de 6,5:2:0,5:1 Espécimes assim tratados serão fotografados para documentação objetiva da contagem nodal. Os nódulos adicionais são então incluídos em parafina, seccionados em intervalos de 2 mm e corados com eosina e hematoxilina. O número total de nódulos, seu tamanho e presença de metástases serão registrados.

Coleção de dados:

Informações demográficas, clínicas e patológicas serão registradas prospectivamente. As variáveis ​​demográficas analisadas incluirão: idade, sexo, peso, altura e raça. As variáveis ​​clínicas incluirão: data do diagnóstico do câncer, estágio clínico e patológico no momento do diagnóstico e no momento da cirurgia (estadiamento TNM), data da cistectomia radical, história de quimioterapia intravesical, outras comorbidades médicas e cirurgias abdominais anteriores, extensão do linfonodo dissecção e complicações durante o procedimento. As variáveis ​​patológicas serão registradas para os achados nos protocolos convencional e de emulsificação de gordura. O número, tamanho e presença de metástase para cada nódulo encontrado serão registrados.

ANÁLISE ESTATÍSTICA:

Medida de resultado:

O desfecho primário será a proporção de pacientes com metástases linfonodais no exame patológico. Especificamente, será analisada a diferença na proporção de espécimes encontrados para conter metástases nodais usando o protocolo de emulsificação de gordura em comparação com o processamento convencional de linfonodos. As medidas de resultados secundários serão: o número total de linfonodos e o número total de metástases de linfonodos contados por ambas as técnicas e a relação entre o tamanho do linfonodo e a presença de carcinoma metastático.

Cálculo do tamanho da amostra:

Um aumento na identificação de metástases nodais em 15% (emulsificação de gordura em comparação com o processamento convencional) será considerado clinicamente significativo. A taxa atual de positividade do linfonodo no momento da cistectomia radical com PLND no VGH é de 28%, de modo que um aumento para 43% seria considerado clinicamente relevante. Para detectar essa diferença com um poder (1-β) de 80% e um erro α de 10%, 125 pacientes precisarão ser inscritos em cada braço do estudo.

Análise de dados:

Os dados serão analisados ​​usando o software SPSS. O teste t de amostras independentes será usado para comparar os resultados da análise de linfonodos quando processados ​​por meios convencionais versus os mesmos linfonodos processados ​​usando o protocolo de emulsificação de gordura (p<0,5). A relação do tamanho com a presença de doença metastática será feita por modelo de regressão linear (p<0,5). Uma diferença significativa entre os grupos será definida como p<0,05. Um bioestatístico (Robert Bell) do Centro de Próstata de Vancouver ajudará na análise dos dados.

RESUMO

Os investigadores têm a oportunidade com medidas de processamento técnico simples e baratas para melhorar um componente integral de nossa estratificação de risco clínico em pacientes com câncer de bexiga invasivo. Os investigadores podem estabelecer uma base sólida na contagem de linfonodos pélvicos, a partir da qual os conceitos clínicos de produção e densidade linfonodal podem ser validados. Os investigadores esperam demonstrar que o protocolo de emulsão de gordura é fácil de adotar, reprodutível e adequado para uso generalizado. Tem o potencial de impactar todos os pacientes submetidos a cistectomia radical com PLND.