Protocolo de procesamiento de ganglios linfáticos para cistectomía radical y disección de ganglios linfáticos pélvicos en cáncer de vejiga

OBJETIVO:

Esta investigación tiene como objetivo comparar la importancia clínica del uso de un protocolo de emulsión de grasa versus el estándar actual en el procesamiento de muestras de ganglios linfáticos después de una cistectomía radical y disección de ganglios linfáticos pélvicos.

HIPÓTESIS:

Los investigadores plantean la hipótesis de que el uso de un protocolo de emulsión de grasa en el procesamiento de los ganglios linfáticos recolectados en el momento de la cistectomía radical aumentará la proporción de pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos en comparación con la técnica estándar actual.

JUSTIFICACIÓN:

El pilar del tratamiento del cáncer de vejiga con invasión muscular es la cistectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos (PLND, por sus siglas en inglés). A pesar de la terapia multimodal óptima, aproximadamente la mitad de los pacientes con cáncer de vejiga invasivo mueren a causa de su enfermedad. Los esfuerzos para mejorar los resultados de los pacientes se han centrado en dos factores principales: la administración de quimioterapia preoperatoria y la idoneidad de la DGLP. Si bien una PLND se define en última instancia por su extensión anatómica, una medida sustituta popular de la extensión es la cantidad de ganglios linfáticos extirpados. Más allá de evaluar la adecuación de la DGLP en el sentido de la calidad de la atención, la determinación precisa de la afectación de los ganglios linfáticos es fundamental para la correcta estadificación del paciente, que se utiliza para orientar la terapia adyuvante y determinar el pronóstico del paciente. Por lo tanto, el procesamiento y análisis de las muestras de ganglios linfáticos es crítico en múltiples formas.

La convención actual en el Hospital General de Vancouver para el manejo de muestras implica la disección de la muestra ganglionar por parte de un tecnólogo de laboratorio en el laboratorio de patología. Solo los ganglios palpables se procesan para su seccionamiento y el tejido graso restante se descarta. El patólogo determina el recuento de ganglios al revisar los portaobjetos basándose en una combinación del examen macroscópico y microscópico. Este proceso es muy subjetivo, depende de la diligencia de disección del tecnólogo y limita el examen final a los ganglios palpables. En la técnica de emulsión de grasa, toda la grasa se disuelve para que el patólogo pueda visualizar y procesar todos los ganglios. Los investigadores creen que esto puede proporcionar un método más estandarizado y reproducible para procesar los ganglios linfáticos.

Un método estandarizado y reproducible para procesar los ganglios linfáticos es un requisito previo para cualquier uso de los recuentos de ganglios linfáticos como medida de la calidad de la PLND. Y, es necesario permitir la comparación de resultados entre centros. Además, la metodología estandarizada es esencial para garantizar un muestreo adecuado de los ganglios linfáticos para la estadificación clínica y el pronóstico.

OBJETIVOS:

Los investigadores diseñaron un ensayo prospectivo para comparar nuestro protocolo actual para el procesamiento de ganglios linfáticos pélvicos de cistectomía radical con PLND con un protocolo de emulsión de grasa. Los investigadores pretenden responder tres preguntas con este ensayo:

i. Si bien es casi seguro que la técnica de emulsión de grasa identificará más ganglios que la técnica actual de disección manual y probablemente identificará más metástasis ganglionares, el objetivo de este estudio es determinar si un análisis más cuidadoso encontrará una mayor proporción de pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos. Esto se traducirá en una mejor estadificación y pronóstico.

ii. Es probable que la técnica actual pase por alto ganglios linfáticos particularmente pequeños que no se palpan fácilmente. Los investigadores plantean la hipótesis de que no existe un umbral de tamaño de los ganglios linfáticos por debajo del cual el riesgo de metástasis sea insignificante y que, por lo tanto, la identificación de estos ganglios más pequeños es clínicamente significativa.

iii. Los investigadores plantean la hipótesis de que un protocolo de emulsión de grasa eliminará gran parte de la variabilidad debida al elemento humano de la disección manual por parte del prosector. Si bien los investigadores no probarán esta hipótesis directamente, creen que la metodología y la documentación fotográfica de los resultados reflejarán un grado de objetividad en esta metodología que no se ve con otras técnicas.

El objetivo final de esta propuesta de investigación es desarrollar una técnica estandarizada y reproducible que pueda usarse en todas partes para mejorar la atención de nuestros pacientes con cáncer de vejiga invasivo.

MÉTODO DE INVESTIGACIÓN:

Pacientes:

Todos los pacientes que se sometan a cistectomía radical con disección de ganglios linfáticos pélvicos en el Hospital General de Vancouver (VGH) serán invitados a participar en este estudio prospectivo. Los pacientes con cáncer de vejiga en estadio clínico T1-4,N0,M0 serán invitados a participar en el estudio y se inscribirán después de obtener el consentimiento informado.

Técnica quirúrgica:

La extensión de la disección de los ganglios linfáticos se definirá como convencional (hasta la bifurcación de la arteria ilíaca común) o extendida (al menos hasta la bifurcación aórtica) y la determinará el cirujano caso por caso. La disección de los ganglios linfáticos presacros también depende del cirujano. La documentación objetiva de la extensión de la disección de los ganglios se asegurará mediante fotografías intraoperatorias en todos los casos.

Procesamiento patológico de la muestra PLND:

Cada espécimen será analizado tanto por medios convencionales como por un protocolo de emulsión de grasas. La convención actual en el Hospital General de Vancouver para el manejo de muestras se describe anteriormente. En este estudio el patólogo contará el número de ganglios disecados por el prosector según este protocolo actual. El tejido restante después de la extracción de los ganglios linfáticos palpables macroscópicamente se enviará para su procesamiento mediante el protocolo de emulsión de grasa, que es idéntico al protocolo LNRS ("solución de eliminación de ganglios linfáticos") definido por Koren et al. Este consiste en la colocación de toda la muestra en una solución especializada durante 12 horas. La solución es una mezcla de etanol al 95%, éter dietílico, ácido acético glacial y formalina tamponada en una relación volumétrica de 6,5:2:0,5:1. Los especímenes así tratados serán fotografiados para la documentación objetiva del conteo nodal. Luego, los ganglios adicionales se incluyen en parafina, se seccionan a intervalos de 2 mm y se tiñen con eosina y hematoxilina. Se registrará el número total de ganglios, su tamaño y la presencia de metástasis.

Recopilación de datos:

La información demográfica, clínica y patológica se registrará prospectivamente. Las variables demográficas analizadas incluirán: edad, sexo, peso, altura y raza. Las variables clínicas incluirán: fecha del diagnóstico de cáncer, estadio clínico y patológico en el momento del diagnóstico y de la cirugía (estadificación TNM), fecha de la cistectomía radical, antecedentes de quimioterapia intravesical, otras comorbilidades médicas y cirugías abdominales previas, extensión de los ganglios linfáticos disección y complicaciones durante el procedimiento. Las variables patológicas se registrarán para los hallazgos en los protocolos convencionales y de emulsión de grasas. Se registrará el número, tamaño y presencia de metástasis de cada ganglio encontrado.

ANÁLISIS ESTADÍSTICO:

Medida de resultado:

El resultado primario será la proporción de pacientes con metástasis en los ganglios linfáticos en el examen anatomopatológico. Específicamente, se analizará la diferencia en la proporción de especímenes que contienen metástasis ganglionares utilizando el protocolo de emulsión de grasa en comparación con el procesamiento convencional de ganglios linfáticos. Las medidas de resultado secundarias serán: el número total de ganglios linfáticos y el número total de metástasis de ganglios linfáticos contados por ambas técnicas y la relación entre el tamaño de los ganglios linfáticos y la presencia de carcinoma metastásico.

Cálculo del tamaño de la muestra:

Se considerará clínicamente significativo un aumento en la identificación de metástasis ganglionares en un 15 % (emulsionante de grasa en comparación con el procesamiento convencional). La tasa actual de positividad de los ganglios en el momento de la cistectomía radical con DGLP en VGH es del 28 %, por lo que un aumento al 43 % se consideraría clínicamente relevante. Para detectar esta diferencia con un poder (1-β) del 80 % y un error α del 10 %, será necesario inscribir a 125 pacientes en cada brazo del estudio.

Análisis de los datos:

Los datos se analizarán utilizando el software SPSS. La prueba t de muestras independientes se utilizará para comparar los resultados del análisis de ganglios linfáticos cuando se procesan por medios convencionales frente a los mismos ganglios procesados ​​utilizando el protocolo de emulsión de grasa (p<0,5). La relación del tamaño con la presencia de enfermedad metastásica se realizará mediante un modelo de regresión lineal (p<0,5). Una diferencia significativa entre los grupos se definirá como p<0,05. Un bioestadístico (Robert Bell) del Centro de Próstata de Vancouver ayudará con el análisis de datos.

RESUMEN

Los investigadores tienen la oportunidad con medidas de procesamiento técnico simples y económicas de mejorar un componente integral de nuestra estratificación de riesgo clínico en pacientes con cáncer de vejiga invasivo. Los investigadores pueden establecer una base sólida en los ganglios linfáticos pélvicos contando con los cuales se pueden validar los conceptos clínicos de rendimiento y densidad de los ganglios linfáticos. Los investigadores esperan demostrar que el protocolo de emulsión de grasas es fácil de adoptar, reproducible y adecuado para un uso generalizado. Tiene el potencial de impactar a todos los pacientes que se someten a una cistectomía radical con PLND.