Lymfeknudebehandlingsprotokol for radikal cystektomi og bækkenlymfeknudedissektion i blærekræft

FORMÅL:

Denne forskning har til formål at sammenligne den kliniske betydning af brugen af ​​en fedtemulgeringsprotokol i forhold til den nuværende standard i behandlingen af ​​lymfeknudeprøver efter radikal cystektomi og bækkenlymfeknudedissektion.

HYPOTESE:

Efterforskerne antager, at brugen af ​​en fedtemulgerende protokol i behandlingen af ​​lymfeknuder høstet på tidspunktet for radikal cystektomi vil øge andelen af ​​patienter, der har lymfeknudemetastaser sammenlignet med den nuværende standardteknik.

BEGRUNDELSE:

Grundpillen i behandlingen af ​​muskelinvasiv blærekræft er radikal cystektomi med bækkenlymfeknudedissektion (PLND). På trods af optimal multimodal terapi dør cirka halvdelen af ​​patienter med invasiv blærekræft af deres sygdom. Bestræbelser på at forbedre patientresultatet har fokuseret på to principielle faktorer: levering af præoperativ kemoterapi og tilstrækkeligheden af ​​PLND. Mens en PLND i sidste ende defineres af dens anatomiske udstrækning, er et populært surrogatmål for omfang antallet af fjernede lymfeknuder. Ud over at vurdere tilstrækkeligheden af ​​PLND i betydningen plejekvalitet, er den nøjagtige bestemmelse af lymfeknudeinvolvering afgørende for den korrekte stadieinddeling af patienten, som bruges til at vejlede adjuverende terapi og bestemme patientprognose. Behandlingen og analysen af ​​lymfeknudeprøverne er derfor kritisk på flere måder.

Den nuværende konvention på Vancouver General Hospital for prøvehåndtering involverer dissektion af nodalprøven af ​​en laboratorieteknolog i patologilaboratoriet. Kun palpable noder behandles til sektionering, og det resterende fedtvæv kasseres. Nodaltallet bestemmes af patologen ved gennemgang af objektglassene baseret på en kombination af den makroskopiske og mikroskopiske undersøgelse. Denne proces er yderst subjektiv, afhænger af omhyggeligheden ved teknologens dissektion og begrænser den endelige undersøgelse til håndgribelige noder. I fedtemulgeringsteknikken opløses alt fedt, så patologen kan visualisere og bearbejde alle noder. Efterforskerne mener, at dette kan give en mere standardiseret og reproducerbar metode til behandling af lymfeknuder.

En standardiseret og reproducerbar metode til behandling af lymfeknuder er en forudsætning for enhver brug af lymfeknudetal som et mål for kvaliteten af ​​PLND. Og det er nødvendigt at tillade sammenligning af resultater mellem centre. Desuden er standardiseret metodologi afgørende for at sikre tilstrækkelig prøveudtagning af lymfeknuder til klinisk stadieinddeling og prognosticering.

MÅL:

Efterforskerne har designet et prospektivt forsøg for at sammenligne vores nuværende protokol til behandling af bækkenlymfeknuder fra radikal cystektomi med PLND til en fedtemulgerende protokol. Efterforskerne sigter mod at besvare tre spørgsmål med dette forsøg:

jeg. Mens den fedtemulgerende teknik næsten helt sikkert vil identificere flere noder end den nuværende teknik med manuel dissektion, og sandsynligvis vil identificere flere nodale metastaser, er formålet med denne undersøgelse at bestemme, om en mere omhyggelig analyse vil finde en større andel af patienterne at have lymfeknudemetastaser. Dette vil udmønte sig i bedre iscenesættelse og prognose.

ii. Den nuværende teknik savner sandsynligvis særligt små lymfeknuder, som ikke let palperes. Forskerne antager, at der ikke er nogen tærskelstørrelse af lymfeknuder, under hvilken risikoen for metastasering er ubetydelig, og at identifikation af disse mindre knuder derfor er klinisk meningsfuld.

iii. Efterforskerne antager, at en fedtemulgerende protokol vil fjerne meget af variabiliteten på grund af det menneskelige element af manuel dissektion af prosektoren. Selvom efterforskerne ikke vil teste denne hypotese direkte, mener efterforskerne, at metodologien og den fotografiske dokumentation af resultaterne vil afspejle en grad af objektivitet i denne metodologi, som ikke ses med andre teknikker.

Det ultimative mål med dette forskningsforslag er at udvikle en standardiseret og reproducerbar teknik, der kan bruges overalt for at forbedre behandlingen af ​​vores patienter med invasiv blærekræft.

FORSKNINGSMETODE:

Patienter:

Alle patienter, der gennemgår radikal cystektomi med bækkenlymfeknudedissektion på Vancouver General Hospital (VGH), vil blive inviteret til at deltage i denne prospektive undersøgelse. Patienter med klinisk stadium T1-4,N0,M0 blærekræft vil blive inviteret til at deltage i undersøgelsen og vil blive tilmeldt efter informeret samtykke er opnået.

Kirurgisk teknik:

Omfanget af lymfeknudedissektion vil blive defineret som enten konventionel (op til bifurkation af fælles iliaca-arterie) eller forlænget (i det mindste op til aorta-bifurkationen) og vil blive bestemt af kirurgen fra sag til sag. Dissektion af de præ-sakrale lymfeknuder er også op til kirurgen. Objektiv dokumentation af omfanget af knudedissektion vil blive sikret ved intraoperativ fotografering i alle tilfælde.

Patologisk behandling af PLND-prøve:

Hver prøve vil blive analyseret med både konventionelle metoder og ved en fedtemulgerende protokol. Den nuværende konvention på Vancouver General Hospital for prøvehåndtering er beskrevet ovenfor. I denne undersøgelse vil patologen tælle antallet af noder dissekeret af prosektor i henhold til denne nuværende protokol. Det væv, der er tilbage efter fjernelse af de groft palpable lymfeknuder, vil blive sendt til behandling ved den fedtemulgerende protokol, som er identisk med LNRS ("lymfeknudefjernende opløsning")-protokollen defineret af Koren et al. Dette består af placering af hele prøven i en specialiseret opløsning i 12 timer. Opløsningen er en blanding af 95% ethanol, diethylether, iseddike og bufret formalin i et volumenforhold på 6,5:2:0,5:1 De således behandlede prøver vil blive fotograferet med henblik på objektiv dokumentation af nodaltallet. De yderligere knuder indlejres derefter i paraffin, sektioneres med 2 mm intervaller og farves med eosin og hæmatoxylin. Det samlede antal noder, deres størrelse og tilstedeværelse af metastaser vil blive registreret.

Dataindsamling:

Demografiske, kliniske og patologiske oplysninger vil blive registreret prospektivt. Demografiske variabler, der analyseres, vil omfatte: alder, køn, vægt, højde og race. Kliniske variabler vil omfatte: dato for kræftdiagnose, klinisk og patologisk stadium ved diagnose og på tidspunktet for operation (TNM-stadieinddeling), dato for radikal cystektomi, anamnese med intravesikal kemoterapi, andre medicinske komorbiditeter og tidligere abdominale operationer, omfanget af lymfeknuder dissektion og komplikationer under proceduren. Patologiske variabler vil blive registreret for resultaterne på både de konventionelle og fedtemulgerende protokoller. Antallet, størrelsen og tilstedeværelsen af ​​metastaser for hver fundne knude vil blive registreret.

STATISTISK ANALYSE:

Resultatmål:

Det primære resultat vil være andelen af ​​patienter, der ved patologisk undersøgelse viser sig at have lymfeknudemetastaser. Specifikt vil forskellen i andelen af ​​prøver, der viser sig at indeholde nodale metastaser ved hjælp af den fedtemulgerende protokol sammenlignet med den konventionelle lymfeknudebehandling, blive analyseret. Sekundære udfaldsmål vil være: det samlede antal lymfeknuder og det samlede antal lymfeknudemetastaser talt ved begge teknikker og forholdet mellem størrelsen af ​​lymfeknuder og tilstedeværelsen af ​​metastatisk karcinom.

Beregning af prøvestørrelse:

En stigning i identifikation af nodale metastaser med 15 % (fedtemulgerende sammenlignet med konventionel behandling) vil blive betragtet som klinisk signifikant. Den nuværende hastighed for nodepositivitet på tidspunktet for radikal cystektomi med PLND ved VGH er 28 %, således at en stigning til 43 % ville blive anset for at være klinisk relevant. For at detektere denne forskel med en styrke (1-β) på 80 % og en α-fejl på 10 %, skal 125 patienter inkluderes i hver arm af undersøgelsen.

Analyse af data:

Data vil blive analyseret ved hjælp af SPSS-software. Den uafhængige prøvers t-test vil blive brugt til at sammenligne resultaterne fra lymfeknudeanalysen, når de behandles med konventionelle metoder, versus de samme knuder behandlet ved hjælp af den fedtemulgerende protokol (p<0,5). Forholdet mellem størrelse og tilstedeværelse af metastatisk sygdom vil blive udført ved lineær regressionsmodel (p<0,5). En signifikant forskel mellem grupperne vil blive defineret som p<0,05. En biostatistiker (Robert Bell) ved Vancouver Prostate Center vil hjælpe med dataanalyse.

RESUMÉ

Efterforskerne har mulighed for med enkle og billige tekniske behandlingstiltag at forbedre en integreret del af vores kliniske risikostratificering hos patienter med invasiv blærekræft. Forskerne kan etablere et solidt fundament i bækkenlymfeknudetælling, på hvilket kliniske koncepter for lymfeknudeudbytte og -densitet kan valideres. Efterforskerne forventer at demonstrere, at den fedtemulgerende protokol er nem at anvende, reproducerbar og egnet til udbredt brug. Det har potentiale til at påvirke enhver patient, der gennemgår radikal cystektomi med PLND.