Lymfkörtelbehandlingsprotokoll för radikal cystektomi och bäckenlymfkörteldissektion vid blåscancer

SYFTE:

Denna forskning syftar till att jämföra den kliniska betydelsen av användningen av ett fettemulgerande protokoll mot den nuvarande standarden vid bearbetning av lymfkörtelprover efter radikal cystektomi och bäckenlymfkörteldissektion.

HYPOTES:

Utredarna antar att användningen av ett fettemulgerande protokoll vid bearbetning av lymfkörtlar som skördats vid tidpunkten för radikal cystektomi kommer att öka andelen patienter som visar sig ha lymfkörtelmetastaser jämfört med den nuvarande standardtekniken.

BERÄTTIGANDE:

Grundpelaren i hanteringen av muskelinvasiv blåscancer är radikal cystektomi med bäckenlymfkörteldissektion (PLND). Trots optimal multimodal terapi dör ungefär hälften av patienterna med invasiv blåscancer av sin sjukdom. Ansträngningar för att förbättra patientresultatet har fokuserat på två principiella faktorer: leverans av preoperativ kemoterapi och tillräckligheten av PLND. Medan en PLND i slutändan definieras av dess anatomiska omfattning, är ett populärt surrogatmått på omfattning antalet lymfkörtlar som tas bort. Utöver att bedöma lämpligheten av PLND i betydelsen vårdkvalitet, är en noggrann bestämning av lymfkörtelpåverkan väsentlig för korrekt stadieindelning av patienten, vilket används för att vägleda adjuvant terapi och bestämma patientprognos. Bearbetningen och analysen av lymfkörtelproverna är därför kritisk på flera sätt.

Den nuvarande konventionen vid Vancouver General Hospital för provhantering involverar dissektion av nodalprovet av en laboratorieteknolog i patologilabbet. Endast palpabla noder bearbetas för sektionering och den återstående fettvävnaden kasseras. Nodalantalet bestäms av patologen vid granskning av objektglasen baserat på en kombination av den makroskopiska och mikroskopiska undersökningen. Denna process är högst subjektiv, beror på hur noggrann teknologens dissektion är och begränsar den slutliga undersökningen till påtagliga noder. I fettemulgeringstekniken löses allt fett så att patologen kan visualisera och bearbeta alla noder. Utredarna tror att detta kan ge en mer standardiserad och reproducerbar metod vid bearbetning av lymfkörtlar.

En standardiserad och reproducerbar metod för behandling av lymfkörtlar är en förutsättning för all användning av lymfkörtelräkningar som ett mått på kvaliteten på PLND. Och det är nödvändigt att tillåta jämförelse av resultat mellan centra. Dessutom är standardiserad metodik väsentlig för att säkerställa adekvat provtagning av lymfkörtlar för klinisk stadieindelning och prognosticering.

MÅL:

Utredarna har utformat en prospektiv studie för att jämföra vårt nuvarande protokoll för bearbetning av bäckenlymfkörtlar från radikal cystektomi med PLND till ett fettemulgerande protokoll. Utredarna strävar efter att svara på tre frågor med denna rättegång:

i. Medan den fettemulgerande tekniken nästan säkert kommer att identifiera fler noder än den nuvarande tekniken för manuell dissektion, och sannolikt kommer att identifiera fler nodalmetastaser, är syftet med denna studie att avgöra om en mer noggrann analys kommer att finna en större andel patienter att ha lymfkörtelmetastaser. Detta kommer att leda till bättre iscensättning och prognostisering.

ii. Den nuvarande tekniken missar sannolikt särskilt små lymfkörtlar som inte är lätt att palpera. Utredarna antar att det inte finns någon lymfkörtelstorlek under vilken risken för metastaser är försumbar, och att identifiering av dessa mindre noder därför är kliniskt meningsfull.

iii. Utredarna antar att ett fettemulgerande protokoll kommer att ta bort mycket av variationen på grund av mänskligt inslag av manuell dissektion av prosektorn. Även om utredarna inte kommer att testa denna hypotes direkt, tror utredarna att metodiken och den fotografiska dokumentationen av resultaten kommer att återspegla en grad av objektivitet i denna metod som inte kan ses med andra tekniker.

Det yttersta målet med detta forskningsförslag är att utveckla en standardiserad och reproducerbar teknik som kan användas överallt för att förbättra vården av våra patienter med invasiv blåscancer.

FORSKNINGSMETOD:

Patienter:

Alla patienter som genomgår radikal cystektomi med bäckenlymfkörteldissektion vid Vancouver General Hospital (VGH) kommer att bjudas in att delta i denna prospektiva studie. Patienter med blåscancer i kliniskt stadium T1-4,N0,M0 kommer att bjudas in att delta i studien och kommer att registreras efter informerat samtycke.

Kirurgisk teknik:

Omfattningen av lymfkörteldissektion kommer att definieras som antingen konventionell (upp till bifurkation av den gemensamma höftbensartären) eller förlängd (åtminstone upp till aortabifurkationen) och kommer att bestämmas av kirurgen från fall till fall. Dissektion av de pre-sakrala lymfkörtlarna är också upp till kirurgen. Objektiv dokumentation av omfattningen av noddissektion kommer att säkerställas genom intraoperativ fotografering i varje fall.

Patologisk bearbetning av PLND-prov:

Varje prov kommer att analyseras med både konventionella metoder och med ett fettemulgerande protokoll. Den nuvarande konventionen vid Vancouver General Hospital för provhantering beskrivs ovan. I denna studie kommer patologen att räkna antalet noder som dissekerats av prosektorn enligt detta nuvarande protokoll. Vävnaden som finns kvar efter avlägsnande av de kraftigt palpabla lymfkörtlarna kommer att lämnas in för bearbetning enligt det fettemulgerande protokollet, som är identiskt med LNRS-protokollet ("lymfkörtelborttagningslösning") definierat av Koren et al. Detta består av placering av hela provet i en specialiserad lösning i 12 timmar. Lösningen är en blandning av 95% etanol, dietyleter, isättika och buffrat formalin i ett volymförhållande av 6,5:2:0,5:1 Prover som behandlas på detta sätt kommer att fotograferas för objektiv dokumentation av nodalantalet. De ytterligare noderna bäddas sedan in i paraffin, sektioneras med 2 mm intervall och färgas med eosin och hematoxylin. Det totala antalet noder, deras storlek och förekomst av metastaser kommer att registreras.

Datainsamling:

Demografisk, klinisk och patologisk information kommer att registreras prospektivt. Demografiska variabler som analyseras kommer att omfatta: ålder, kön, vikt, längd och ras. Kliniska variabler kommer att inkludera: datum för cancerdiagnos, kliniskt och patologiskt stadium vid diagnos och tidpunkt för operation (TNM-stadium), datum för radikal cystektomi, historia av intravesikal kemoterapi, andra medicinska komorbiditeter och tidigare bukoperationer, omfattningen av lymfkörteln. dissektion och komplikationer under proceduren. Patologiska variabler kommer att registreras för fynden på både konventionella och fettemulgerande protokoll. Antalet, storleken och närvaron av metastaser för varje hittad nod kommer att registreras.

STATISTISK ANALYS:

Resultatmått:

Det primära resultatet kommer att vara andelen patienter som upptäcks ha lymfkörtelmetastaser vid patologisk undersökning. Specifikt kommer skillnaden i andel av prover som visar sig innehålla nodalmetastaser med användning av fettemulgerande protokoll jämfört med konventionell lymfkörtelbehandling att analyseras. Sekundära utfallsmått kommer att vara: det totala antalet lymfkörtlar och det totala antalet lymfkörtelmetastaser räknat med båda teknikerna och förhållandet mellan storleken på lymfkörteln och förekomsten av metastaserande karcinom.

Provstorleksberäkning:

En ökning av identifieringen av nodalmetastaser med 15 % (fettemulgerande jämfört med konventionell bearbetning) kommer att anses vara kliniskt signifikant. Den nuvarande graden av nodpositivitet vid tidpunkten för radikal cystektomi med PLND vid VGH är 28 %, så att en ökning till 43 % skulle anses vara kliniskt relevant. För att upptäcka denna skillnad med en effekt (1-β) på 80 % och ett α-fel på 10 %, kommer 125 patienter att behöva inkluderas i varje arm av studien.

Dataanalys:

Data kommer att analyseras med SPSS-programvara. Det oberoende provets t-test kommer att användas för att jämföra resultaten från lymfkörtelanalysen när de bearbetas på konventionellt sätt jämfört med samma noder som bearbetats med det fettemulgerande protokollet (p<0,5). Förhållandet mellan storlek och förekomst av metastaserande sjukdom kommer att göras med linjär regressionsmodell (p<0,5). En signifikant skillnad mellan grupperna kommer att definieras som p<0,05. En biostatistiker (Robert Bell) vid Vancouver Prostate Center kommer att hjälpa till med dataanalys.

SAMMANFATTNING

Utredarna har möjlighet att med enkla och billiga tekniska bearbetningsåtgärder förbättra en integrerad del av vår kliniska riskstratifiering hos patienter med invasiv blåscancer. Utredarna kan etablera en solid grund i bäckenlymfkörtelräkning på vilken kliniska koncept för lymfkörtelutbyte och densitet kan valideras. Utredarna förväntar sig att visa att det fettemulgerande protokollet är lätt att anta, reproducerbart och lämpligt för utbredd användning. Det har potential att påverka varje patient som genomgår radikal cystektomi med PLND.