Protokol zpracování lymfatických uzlin pro radikální cystektomii a disekci pánevních lymfatických uzlin u rakoviny močového měchýře

ÚČEL:

Tento výzkum si klade za cíl porovnat klinický význam použití protokolu emulgujícího tuk se současným standardem při zpracování vzorků lymfatických uzlin po radikální cystektomii a disekci pánevních lymfatických uzlin.

HYPOTÉZA:

Výzkumníci předpokládají, že použití protokolu emulgujícího tuk při zpracování lymfatických uzlin odebraných v době radikální cystektomie zvýší podíl pacientů, u kterých byly zjištěny metastázy v lymfatických uzlinách, ve srovnání se současnou standardní technikou.

ODŮVODNĚNÍ:

Základem léčby svalového invazivního karcinomu močového měchýře je radikální cystektomie s disekcí pánevních lymfatických uzlin (PLND). Navzdory optimální multimodální terapii přibližně polovina pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře na své onemocnění umírá. Snahy o zlepšení výsledků pacientů se soustředily na dva základní faktory: podávání předoperační chemoterapie a přiměřenost PLND. Zatímco PLND je v konečném důsledku definována svým anatomickým rozsahem, oblíbeným náhradním měřítkem rozsahu je počet odstraněných lymfatických uzlin. Kromě posouzení adekvátnosti PLND ve smyslu kvality péče je pro správný staging pacienta zásadní přesné stanovení postižení lymfatických uzlin, které slouží k vedení adjuvantní terapie a stanovení prognózy pacienta. Zpracování a analýza vzorků lymfatických uzlin je proto kritická mnoha způsoby.

Současná konvence ve Vancouver General Hospital pro manipulaci se vzorky zahrnuje disekci nodálního vzorku laboratorním technologem v patologické laboratoři. Pro řezy se zpracují pouze hmatatelné uzliny a zbývající tuková tkáň se odstraní. Počet uzlin určuje patolog při kontrole preparátů na základě kombinace makroskopického a mikroskopického vyšetření. Tento proces je vysoce subjektivní, závisí na pečlivosti disekce technologa a omezuje závěrečné vyšetření na hmatatelné uzliny. Při technice emulgace tuku se veškerý tuk rozpustí, takže patolog může vizualizovat a zpracovat všechny uzliny. Výzkumníci se domnívají, že to může poskytnout standardizovanější a reprodukovatelnější metodu zpracování lymfatických uzlin.

Standardizovaná a reprodukovatelná metoda zpracování lymfatických uzlin je nezbytným předpokladem pro jakékoli použití počtu lymfatických uzlin jako měřítka kvality PLND. A je nutné umožnit srovnání výsledků mezi centry. Kromě toho je nezbytná standardizovaná metodika pro zajištění adekvátního odběru vzorků lymfatických uzlin pro klinické stanovení stadia a prognózu.

CÍLE:

Výzkumníci navrhli prospektivní studii pro srovnání našeho současného protokolu pro zpracování pánevních lymfatických uzlin z radikální cystektomie pomocí PLND s protokolem emulgujícím tuk. Vyšetřovatelé se tímto pokusem snaží zodpovědět tři otázky:

i. Zatímco technika emulgace tuku téměř jistě identifikuje více uzlin než současná technika manuální disekce a pravděpodobně identifikuje více uzlinových metastáz, cílem této studie je zjistit, zda pečlivější analýza odhalí větší podíl pacientů, kteří mají metastázy v lymfatických uzlinách. To se promítne do lepšího stagingu a prognózy.

ii. Současná technika pravděpodobně postrádá zvláště malé lymfatické uzliny, které nelze snadno nahmatat. Výzkumníci předpokládají, že neexistuje prahová velikost lymfatických uzlin, pod níž je riziko metastáz zanedbatelné, a že identifikace těchto menších uzlin je proto klinicky významná.

iii. Vyšetřovatelé předpokládají, že protokol emulgující tuk odstraní velkou část variability způsobené lidským prvkem ruční pitvy prosektorem. I když vyšetřovatelé nebudou tuto hypotézu testovat přímo, věří, že metodika a fotografická dokumentace výsledků bude odrážet míru objektivity v této metodologii, která se u jiných technik nevidí.

Konečným cílem tohoto výzkumného návrhu je vyvinout standardizovanou a reprodukovatelnou techniku, kterou lze použít všude, aby se zlepšila péče o naše pacienty s invazivním karcinomem močového měchýře.

METODA VÝZKUMU:

Pacienti:

Všichni pacienti, kteří podstoupí radikální cystektomii s disekcí pánevních lymfatických uzlin ve Vancouver General Hospital (VGH), budou pozváni k účasti na této prospektivní studii. Pacienti s klinickým stádiem T1-4,N0,M0 rakoviny močového měchýře budou pozváni k účasti ve studii a budou zařazeni po získání informovaného souhlasu.

Chirurgická technika:

Rozsah disekce lymfatických uzlin bude definován buď jako konvenční (až do bifurkace arteria iliaca communis) nebo rozšířený (alespoň do bifurkace aorty) a bude stanoven chirurgem případ od případu. Disekce pre-sakrálních lymfatických uzlin je také na chirurgovi. Objektivní dokumentace rozsahu disekce uzlin bude v každém případě zajištěna intraoperačním snímkováním.

Patologické zpracování vzorku PLND:

Každý vzorek bude analyzován jak konvenčními prostředky, tak protokolem emulgace tuku. Současná konvence ve Vancouver General Hospital pro manipulaci se vzorky je popsána výše. V této studii bude patolog počítat počet uzlin vypreparovaných prosektorem podle tohoto aktuálního protokolu. Tkáň zbývající po odstranění silně hmatných lymfatických uzlin bude předložena ke zpracování podle protokolu emulgace tuku, který je identický s protokolem LNRS ("lymph node remover solution") definovaným Korenem et al. Ta spočívá v umístění celého vzorku na 12 hodin do specializovaného roztoku. Roztok je směsí 95% ethanolu, diethyletheru, ledové kyseliny octové a pufrovaného formalínu v objemovém poměru 6,5:2:0,5:1 Takto ošetřené vzorky budou vyfotografovány pro objektivní dokumentaci počtu uzlin. Další uzliny se pak zalijí do parafínu, nařežou v intervalech 2 mm a obarví eosinem a hematoxylinem. Bude zaznamenán celkový počet uzlin, jejich velikost a přítomnost metastázy.

Sběr dat:

Demografické, klinické a patologické informace budou zaznamenávány prospektivně. Analyzované demografické proměnné budou zahrnovat: věk, pohlaví, váhu, výšku a rasu. Klinické proměnné budou zahrnovat: datum diagnózy rakoviny, klinické a patologické stadium v ​​době diagnózy a v době operace (TNM staging), datum radikální cystektomie, anamnézu intravezikální chemoterapie, další lékařské komorbidity a předchozí abdominální operace, rozsah lymfatických uzlin disekce a komplikace během procedury. Patologické proměnné budou zaznamenávány pro nálezy na konvenčních i tukových emulgačních protokolech. Bude zaznamenán počet, velikost a přítomnost metastáz pro každý nalezený uzel.

STATISTICKÁ ANALÝZA:

Měření výsledku:

Primárním výsledkem bude podíl pacientů, u kterých byly při patologickém vyšetření zjištěny metastázy v lymfatických uzlinách. Konkrétně bude analyzován rozdíl v podílu vzorků, u kterých bylo zjištěno, že obsahují uzlinové metastázy pomocí protokolu emulgace tuku ve srovnání s konvenčním zpracováním lymfatických uzlin. Sekundární výsledná měření budou: celkový počet lymfatických uzlin a celkový počet metastáz v lymfatických uzlinách spočítaný oběma technikami a vztah mezi velikostí lymfatických uzlin a přítomností metastatického karcinomu.

Vzorový výpočet velikosti:

Za klinicky významné bude považováno zvýšení identifikace uzlinových metastáz o 15 % (tuková emulgace ve srovnání s konvenčním zpracováním). Současná míra pozitivity uzlin v době radikální cystektomie s PLND při VGH je 28 %, takže zvýšení na 43 % by bylo považováno za klinicky relevantní. Pro detekci tohoto rozdílu s mocninou (1-β) 80 % a α chybou 10 % bude potřeba zařadit 125 pacientů do každého ramene studie.

Analýza dat:

Data budou analyzována pomocí softwaru SPSS. Nezávislý t-test vzorků bude použit k porovnání výsledků analýzy lymfatických uzlin při zpracování konvenčními prostředky se stejnými uzlinami zpracovanými pomocí protokolu emulgace tuku (p<0,5). Vztah velikosti k přítomnosti metastatického onemocnění bude proveden lineárním regresním modelem (p<0,5). Významný rozdíl mezi skupinami bude definován jako p<0,05. S analýzou dat pomůže biostatistik (Robert Bell) z Vancouver Prostate Center.

SOUHRN

Vyšetřovatelé mají příležitost pomocí jednoduchých a nenákladných technických opatření ke zlepšení integrální složky naší stratifikace klinického rizika u pacientů s invazivním karcinomem močového měchýře. Vyšetřovatelé mohou vytvořit pevný základ pro počítání pánevních lymfatických uzlin, na kterém lze ověřit klinické koncepty výtěžnosti a hustoty lymfatických uzlin. Vyšetřovatelé očekávají, že prokážou, že protokol emulgace tuku je snadno použitelný, reprodukovatelný a vhodný pro široké použití. Má potenciál ovlivnit každého pacienta podstupujícího radikální cystektomii s PLND.