Lymfeklierverwerkingsprotocol voor radicale cystectomie en bekkenlymfeklierdissectie bij blaaskanker

DOEL:

Dit onderzoek heeft tot doel de klinische betekenis van het gebruik van een vetemulgerend protocol te vergelijken met de huidige standaard bij de verwerking van lymfekliermonsters na radicale cystectomie en bekkenlymfeklierdissectie.

HYPOTHESE:

De onderzoekers veronderstellen dat het gebruik van een vetemulgerend protocol bij de verwerking van lymfeklieren die zijn geoogst op het moment van radicale cystectomie, het aantal patiënten met lymfekliermetastasen zal verhogen in vergelijking met de huidige standaardtechniek.

RECHTVAARDIGING:

De steunpilaar van de behandeling van spierinvasieve blaaskanker is radicale cystectomie met bekkenlymfeklierdissectie (PLND). Ondanks optimale multimodale therapie sterft ongeveer de helft van de patiënten met invasieve blaaskanker aan hun ziekte. Pogingen om het resultaat voor de patiënt te verbeteren, waren gericht op twee hoofdfactoren: de toediening van preoperatieve chemotherapie en de adequaatheid van PLND. Hoewel een PLND uiteindelijk wordt bepaald door zijn anatomische omvang, is een populaire surrogaatmaatstaf het aantal verwijderde lymfeklieren. Naast het beoordelen van de geschiktheid van de PLND in de zin van kwaliteit van zorg, is de nauwkeurige bepaling van de lymfeklierbetrokkenheid essentieel voor de juiste stadiëring van de patiënt, die wordt gebruikt om adjuvante therapie te begeleiden en de prognose van de patiënt te bepalen. De verwerking en analyse van de lymfekliermonsters is daarom op meerdere manieren van cruciaal belang.

De huidige conventie in het Vancouver General Hospital voor het hanteren van monsters omvat de dissectie van het knoopmonster door een laboratoriumtechnoloog in het pathologielaboratorium. Alleen voelbare knopen worden verwerkt voor snijden en het resterende vetweefsel wordt weggegooid. Het aantal knopen wordt bepaald door de patholoog bij het beoordelen van de objectglaasjes op basis van een combinatie van macroscopisch en microscopisch onderzoek. Dit proces is zeer subjectief, hangt af van de ijver van de dissectie van de technoloog en beperkt het eindonderzoek tot voelbare knopen. Bij de vetemulsietechniek wordt al het vet opgelost zodat de patholoog alle knooppunten kan visualiseren en verwerken. De onderzoekers zijn van mening dat dit kan zorgen voor een meer gestandaardiseerde en reproduceerbare methode bij het verwerken van lymfeklieren.

Een gestandaardiseerde en reproduceerbare methode voor het verwerken van lymfeklieren is een voorwaarde voor elk gebruik van lymfekliertellingen als maatstaf voor de kwaliteit van de PLND. En het is noodzakelijk om de resultaten tussen centra te kunnen vergelijken. Bovendien is gestandaardiseerde methodologie essentieel om te zorgen voor adequate bemonstering van lymfeklieren voor klinische stadiëring en prognose.

DOELSTELLINGEN:

De onderzoekers hebben een prospectieve studie ontworpen om ons huidige protocol voor het verwerken van bekkenlymfeklieren van radicale cystectomie met PLND te vergelijken met een vetemulgerend protocol. Met deze proef willen de onderzoekers drie vragen beantwoorden:

i. Hoewel de vetemulgerende techniek vrijwel zeker meer knooppunten zal identificeren dan de huidige techniek van manuele dissectie, en waarschijnlijk meer kliermetastasen zal identificeren, is het doel van deze studie om te bepalen of een meer zorgvuldige analyse zal vinden dat een groter deel van de patiënten lymfekliermetastasen. Dit zal zich vertalen in een betere enscenering en prognose.

ii. De huidige techniek mist waarschijnlijk bijzonder kleine lymfeklieren die niet gemakkelijk kunnen worden gepalpeerd. De onderzoekers veronderstellen dat er geen lymfeklierdrempel is waaronder het risico op metastase verwaarloosbaar is, en dat identificatie van deze kleinere lymfeklieren daarom klinisch zinvol is.

iii. De onderzoekers veronderstellen dat een vetemulgerend protocol veel van de variabiliteit als gevolg van het menselijke element van handmatige dissectie door de aanklager zal wegnemen. Hoewel de onderzoekers deze hypothese niet rechtstreeks zullen testen, geloven de onderzoekers dat de methodologie en de fotografische documentatie van de resultaten een mate van objectiviteit in deze methodologie zullen weerspiegelen die niet wordt gezien bij andere technieken.

Het uiteindelijke doel van dit onderzoeksvoorstel is om een ​​gestandaardiseerde en reproduceerbare techniek te ontwikkelen die overal kan worden gebruikt om de zorg voor onze patiënten met invasieve blaaskanker te verbeteren.

ONDERZOEKSMETHODE:

Patiënten:

Alle patiënten die een radicale cystectomie ondergaan met bekkenlymfeklierdissectie in het Vancouver General Hospital (VGH) zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan deze prospectieve studie. Patiënten met blaaskanker in klinisch stadium T1-4,N0,M0 zullen worden uitgenodigd om deel te nemen aan het onderzoek en zullen worden ingeschreven nadat geïnformeerde toestemming is verkregen.

Chirurgische techniek:

De omvang van de lymfeklierdissectie wordt gedefinieerd als conventioneel (tot aan de vertakking van de arteria iliaca communis) of verlengd (ten minste tot aan de aorta-bifurcatie) en wordt per geval door de chirurg bepaald. Dissectie van de pre-sacrale lymfeklieren is ook aan de chirurg. Objectieve documentatie van de omvang van de klierdissectie zal in elk geval worden verzekerd door intra-operatieve fotografie.

Pathologische verwerking van PLND-specimen:

Elk monster zal worden geanalyseerd met zowel conventionele middelen als met een vetemulgerend protocol. De huidige conventie in het Vancouver General Hospital voor het hanteren van monsters wordt hierboven beschreven. In deze studie zal de patholoog het aantal knopen tellen dat door de prosector is ontleed volgens dit huidige protocol. Het weefsel dat overblijft na verwijdering van de grove palpabele lymfeklieren zal worden ingediend voor verwerking volgens het vetemulgerende protocol, dat identiek is aan het LNRS-protocol ("lymfeklierverwijderingsoplossing") dat is gedefinieerd door Koren et al. Dit bestaat uit plaatsing van het gehele monster in een gespecialiseerde oplossing gedurende 12 uur. De oplossing is een mengsel van 95% ethanol, diethylether, ijsazijn en gebufferde formaline in een volumeverhouding van 6,5:2:0,5:1 Aldus behandelde monsters zullen worden gefotografeerd voor objectieve documentatie van het aantal knopen. De extra knopen worden vervolgens ingebed in paraffine, doorgesneden met intervallen van 2 mm en gekleurd met eosine en hematoxyline. Het totale aantal knooppunten, hun grootte en aanwezigheid van metastase zal worden geregistreerd.

Gegevensverzameling:

Demografische, klinische en pathologische informatie zal prospectief worden geregistreerd. Geanalyseerde demografische variabelen omvatten: leeftijd, geslacht, gewicht, lengte en ras. Klinische variabelen omvatten: datum van kankerdiagnose, klinisch en pathologisch stadium bij diagnose en op het moment van operatie (TNM-stadiëring), datum van radicale cystectomie, geschiedenis van intravesicale chemotherapie, andere medische comorbiditeiten en eerdere buikoperaties, omvang van de lymfeklier dissectie en complicaties tijdens de procedure. Pathologische variabelen zullen worden geregistreerd voor de bevindingen op zowel de conventionele als de vetemulgerende protocollen. Per gevonden knooppunt wordt het aantal, de grootte en de aanwezigheid van metastasen geregistreerd.

STATISTISCHE ANALYSE:

Uitkomstmaat:

De primaire uitkomstmaat is het percentage patiënten dat bij pathologisch onderzoek lymfekliermetastasen blijkt te hebben. Specifiek zal het verschil worden geanalyseerd in het aandeel van de monsters die met het vetemulgerende protocol lymfekliermetastasen bevatten in vergelijking met de conventionele lymfeklierverwerking. Secundaire uitkomstmaten zijn: het totaal aantal lymfeklieren en het totaal aantal lymfekliermetastasen geteld door beide technieken en de relatie tussen de grootte van de lymfeklieren en de aanwezigheid van uitgezaaid carcinoom.

Berekening van de steekproefomvang:

Een verhoging van de identificatie van nodale metastasen met 15% (vet-emulgerend in vergelijking met conventionele verwerking) zal als klinisch significant worden beschouwd. Het huidige percentage positiviteit van de knooppunten op het moment van radicale cystectomie met PLND bij VGH is 28%, zodat een toename tot 43% als klinisch relevant zou worden beschouwd. Om dit verschil met een power (1-β) van 80% en een α-fout van 10% te detecteren, moeten 125 patiënten in elke tak van het onderzoek worden opgenomen.

Gegevensanalyse:

De gegevens worden geanalyseerd met behulp van SPSS-software. De Independent Samples t-test zal worden gebruikt om de resultaten van de lymfeklieranalyse te vergelijken wanneer deze op conventionele wijze is verwerkt met dezelfde klieren die zijn verwerkt met behulp van het vetemulgerende protocol (p<0,5). De relatie tussen grootte en aanwezigheid van gemetastaseerde ziekte zal gedaan worden door middel van een lineair regressiemodel (p<0,5). Een significant verschil tussen de groepen wordt gedefinieerd als p<0,05. Een biostatisticus (Robert Bell) van het Vancouver Prostate Centre zal helpen bij de data-analyse.

SAMENVATTING

De onderzoekers hebben de mogelijkheid om met eenvoudige en goedkope technische verwerkingsmaatregelen een integraal onderdeel van onze klinische risicostratificatie bij patiënten met invasieve blaaskanker te verbeteren. De onderzoekers kunnen een solide basis leggen voor het tellen van de lymfeklieren in het bekken, waarop klinische concepten van opbrengst en dichtheid van lymfeklieren kunnen worden gevalideerd. De onderzoekers verwachten aan te tonen dat het vetemulgerende protocol gemakkelijk te adopteren, reproduceerbaar en geschikt is voor wijdverbreid gebruik. Het heeft de potentie om elke patiënt die een radicale cystectomie ondergaat met PLND te beïnvloeden.