Protocole de traitement des ganglions lymphatiques pour la cystectomie radicale et la dissection des ganglions lymphatiques pelviens dans le cancer de la vessie

BUT:

Cette recherche vise à comparer la signification clinique de l'utilisation d'un protocole d'émulsification des graisses par rapport à la norme actuelle dans le traitement des échantillons de ganglions lymphatiques après une cystectomie radicale et une dissection des ganglions lymphatiques pelviens.

HYPOTHÈSE:

Les enquêteurs émettent l'hypothèse que l'utilisation d'un protocole d'émulsification des graisses dans le traitement des ganglions lymphatiques prélevés au moment de la cystectomie radicale augmentera la proportion de patients présentant des métastases ganglionnaires par rapport à la technique standard actuelle.

JUSTIFICATION:

Le pilier de la prise en charge du cancer de la vessie invasif musculaire est la cystectomie radicale avec dissection des ganglions lymphatiques pelviens (PLND). Malgré une thérapie multimodale optimale, environ la moitié des patients atteints d'un cancer invasif de la vessie meurent de leur maladie. Les efforts visant à améliorer les résultats pour les patients se sont concentrés sur deux facteurs principaux : l'administration de la chimiothérapie préopératoire et l'adéquation du PLND. Alors qu'un PLND est finalement défini par son étendue anatomique, une mesure de substitution populaire de l'étendue est le nombre de ganglions lymphatiques retirés. Au-delà de l'évaluation de l'adéquation du PLND au sens de la qualité des soins, la détermination précise de l'envahissement ganglionnaire est essentielle pour la bonne stadification du patient, qui est utilisée pour guider le traitement adjuvant et déterminer le pronostic du patient. Le traitement et l'analyse des échantillons de ganglions lymphatiques sont donc critiques à plusieurs égards.

La convention actuelle à l'Hôpital général de Vancouver pour la manipulation des échantillons implique la dissection de l'échantillon ganglionnaire par un technologue de laboratoire dans le laboratoire de pathologie. Seuls les ganglions palpables sont traités pour la section et le tissu adipeux restant est jeté. Le nombre de ganglions est déterminé par le pathologiste lors de l'examen des lames sur la base d'une combinaison de l'examen macroscopique et microscopique. Ce processus est hautement subjectif, dépend de la diligence de la dissection du technologue et limite l'examen final aux ganglions palpables. Dans la technique d'émulsification des graisses, toutes les graisses sont dissoutes afin que le pathologiste puisse visualiser et traiter tous les nœuds. Les enquêteurs pensent que cela peut fournir une méthode plus standardisée et reproductible dans le traitement des ganglions lymphatiques.

Une méthode normalisée et reproductible pour le traitement des ganglions lymphatiques est une condition préalable à toute utilisation du nombre de ganglions lymphatiques comme mesure de la qualité du PLND. Et, il faut permettre la comparaison des résultats entre centres. En outre, une méthodologie normalisée est essentielle pour garantir un échantillonnage adéquat des ganglions lymphatiques pour la stadification clinique et le pronostic.

OBJECTIFS:

Les chercheurs ont conçu un essai prospectif pour comparer notre protocole actuel de traitement des ganglions lymphatiques pelviens de la cystectomie radicale avec PLND à un protocole d'émulsification des graisses. Les enquêteurs visent à répondre à trois questions avec cet essai :

je. Alors que la technique d'émulsification des graisses identifiera presque certainement plus de ganglions que la technique actuelle de dissection manuelle, et identifiera probablement plus de métastases ganglionnaires, le but de cette étude est de déterminer si une analyse plus approfondie trouvera une plus grande proportion de patients ayant métastases ganglionnaires. Cela se traduira par une meilleure stadification et un meilleur pronostic.

ii. La technique actuelle manque probablement des ganglions lymphatiques particulièrement petits qui ne sont pas facilement palpables. Les chercheurs émettent l'hypothèse qu'il n'y a pas de taille seuil de ganglions lymphatiques en dessous de laquelle le risque de métastase est négligeable, et que l'identification de ces ganglions plus petits est donc cliniquement significative.

iii. Les enquêteurs émettent l'hypothèse qu'un protocole d'émulsification des graisses supprimera une grande partie de la variabilité due à l'élément humain de la dissection manuelle par le prosecteur. Bien que les enquêteurs ne testent pas directement cette hypothèse, les enquêteurs pensent que la méthodologie et la documentation photographique des résultats refléteront un degré d'objectivité dans cette méthodologie qui n'est pas observé avec d'autres techniques.

Le but ultime de cette proposition de recherche est de développer une technique standardisée et reproductible qui peut être utilisée partout afin d'améliorer la prise en charge de nos patients atteints d'un cancer invasif de la vessie.

MÉTHODE DE RECHERCHE:

Les patients:

Tous les patients qui subissent une cystectomie radicale avec dissection des ganglions lymphatiques pelviens au Vancouver General Hospital (VGH) seront invités à participer à cette étude prospective. Les patients atteints d'un cancer de la vessie au stade clinique T1-4,N0,M0 seront invités à participer à l'étude et seront recrutés après obtention du consentement éclairé.

Technique chirurgicale :

L'étendue du curage ganglionnaire sera définie comme conventionnelle (jusqu'à la bifurcation de l'artère iliaque commune) ou étendue (au moins jusqu'à la bifurcation aortique) et sera déterminée par le chirurgien au cas par cas. La dissection des ganglions lymphatiques pré-sacrés appartient également au chirurgien. Une documentation objective de l'étendue de la dissection ganglionnaire sera assurée par la photographie peropératoire dans tous les cas.

Traitement pathologique de l'échantillon PLND :

Chaque échantillon sera analysé à la fois par des moyens conventionnels et par un protocole d'émulsification des graisses. La convention actuelle à l'Hôpital général de Vancouver pour la manipulation des échantillons est décrite ci-dessus. Dans cette étude, le pathologiste comptera le nombre de ganglions disséqués par le prosecteur selon ce protocole en vigueur. Le tissu restant après ablation des ganglions lymphatiques grossièrement palpables sera soumis au traitement par le protocole d'émulsification des graisses, identique au protocole LNRS ("lymph node removal solution") défini par Koren et al. Cela consiste à placer l'échantillon entier dans une solution spécialisée pendant 12 heures. La solution est un mélange d'éthanol à 95 %, d'éther diéthylique, d'acide acétique glacial et de formol tamponné dans un rapport volumique de 6,5:2:0,5:1 Les spécimens ainsi traités seront photographiés pour une documentation objective du nombre de ganglions. Les nœuds supplémentaires sont ensuite inclus dans de la paraffine, sectionnés à des intervalles de 2 mm et colorés avec de l'éosine et de l'hématoxyline. Le nombre total de nœuds, leur taille et la présence de métastases seront enregistrés.

Collecte de données:

Les informations démographiques, cliniques et pathologiques seront enregistrées de manière prospective. Les variables démographiques analysées comprendront : l'âge, le sexe, le poids, la taille et la race. Les variables cliniques comprendront : la date du diagnostic du cancer, le stade clinique et pathologique au moment du diagnostic et au moment de la chirurgie (stade TNM), la date de la cystectomie radicale, les antécédents de chimiothérapie intravésicale, les autres comorbidités médicales et les chirurgies abdominales antérieures, l'étendue des ganglions lymphatiques dissection et complications au cours de l'intervention. Les variables pathologiques seront enregistrées pour les résultats des protocoles conventionnels et d'émulsification des graisses. Le nombre, la taille et la présence de métastases pour chaque nœud trouvé seront enregistrés.

ANALYSES STATISTIQUES:

Mesure des résultats:

Le résultat principal sera la proportion de patients présentant des métastases ganglionnaires lors d'un examen pathologique. Plus précisément, la différence de proportion d'échantillons contenant des métastases ganglionnaires en utilisant le protocole d'émulsification des graisses par rapport au traitement conventionnel des ganglions lymphatiques sera analysée. Les critères de jugement secondaires seront : le nombre total de ganglions lymphatiques et le nombre total de métastases ganglionnaires comptées par les deux techniques et la relation entre la taille du ganglion lymphatique et la présence d'un carcinome métastatique.

Calcul de la taille de l'échantillon :

Une augmentation de 15 % de l'identification des métastases ganglionnaires (émulsionnant les graisses par rapport au traitement conventionnel) sera considérée comme cliniquement significative. Le taux actuel de positivité ganglionnaire au moment de la cystectomie radicale avec PLND au VGH est de 28 %, de sorte qu'une augmentation à 43 % serait considérée comme cliniquement pertinente. Pour détecter cette différence avec une puissance (1-β) de 80% et une erreur α de 10%, 125 patients devront être enrôlés dans chaque bras de l'étude.

Analyse de données:

Les données seront analysées à l'aide du logiciel SPSS. Le test t des échantillons indépendants sera utilisé pour comparer les résultats de l'analyse des ganglions lymphatiques lorsqu'ils sont traités par des moyens conventionnels par rapport aux mêmes ganglions traités à l'aide du protocole d'émulsification des graisses (p <0,5). La relation entre la taille et la présence d'une maladie métastatique sera effectuée par un modèle de régression linéaire (p <0,5). Une différence significative entre les groupes sera définie comme p<0,05. Un biostatisticien (Robert Bell) du Vancouver Prostate Centre aidera à l'analyse des données.

RÉSUMÉ

Les chercheurs ont la possibilité, grâce à des mesures de traitement techniques simples et peu coûteuses, d'améliorer une partie intégrante de notre stratification des risques cliniques chez les patients atteints d'un cancer invasif de la vessie. Les enquêteurs peuvent établir une base solide dans le calcul des ganglions lymphatiques pelviens sur laquelle les concepts cliniques de rendement et de densité des ganglions lymphatiques peuvent être validés. Les chercheurs s'attendent à démontrer que le protocole d'émulsification des graisses est facile à adopter, reproductible et adapté à une utilisation généralisée. Il a le potentiel d'avoir un impact sur chaque patient subissant une cystectomie radicale avec PLND.