膀胱癌根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫术的淋巴结处理方案

目的：

本研究旨在比较在根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫术后淋巴结标本处理中使用脂肪乳化方案与现行标准的临床意义。

假设：

研究人员假设，与目前的标准技术相比，在根治性膀胱切除术时收集的淋巴结处理中使用脂肪乳化方案会增加被发现有淋巴结转移的患者比例。

理由：

肌肉浸润性膀胱癌的主要治疗方法是根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫术 (PLND)。 尽管进行了最佳的多模式治疗，但仍有大约一半的浸润性膀胱癌患者死于该病。 改善患者预后的努力集中在两个主要因素上：术前化疗的实施和 PLND 的充分性。 虽然 PLND 最终由其解剖范围定义，但流行的范围替代指标是切除的淋巴结数量。 除了从护理质量的角度评估 PLND 的充分性外，准确确定淋巴结受累对于患者的正确分期至关重要，这用于指导辅助治疗和确定患者预后。 因此，淋巴结标本的处理和分析在多个方面都至关重要。

温哥华综合医院目前的标本处理惯例包括由病理实验室的实验室技术人员对淋巴结标本进行解剖。 仅处理可触及的节点以进行切片，并丢弃剩余的脂肪组织。 淋巴结计数由病理学家在结合宏观和显微镜检查检查载玻片时确定。 这个过程是高度主观的，取决于技术人员解剖的勤奋程度，并将最终检查限制在可触及的节点上。 在脂肪乳化技术中，所有脂肪都被溶解，以便病理学家可以观察和处理所有节点。 研究人员认为，这可能会为处理淋巴结提供一种更加标准化和可重复的方法。

处理淋巴结的标准化和可重复的方法是任何使用淋巴结计数作为 PLND 质量测量的先决条件。 并且，有必要允许中心之间的结果比较。 此外，标准化方法对于确保对淋巴结进行充分取样以进行临床分期和预测至关重要。

目标：

研究人员设计了一项前瞻性试验，以比较我们目前处理盆腔淋巴结的方案，从根治性膀胱切除术和 PLND 到脂肪乳化方案。 研究人员旨在通过该试验回答三个问题：

我。 虽然脂肪乳化技术几乎肯定会比目前的手动解剖技术识别出更多的淋巴结，并且可能会识别出更多的淋巴结转移，但本研究的目的是确定更仔细的分析是否会发现更大比例的患者有淋巴结转移。 这将转化为更好的分期和预测。

二. 目前的技术可能会错过不容易触诊的特别小的淋巴结。 研究人员假设没有阈值淋巴结大小，低于该阈值转移的风险可以忽略不计，因此识别这些较小的淋巴结具有临床意义。

三. 研究人员假设，脂肪乳化方案将消除由于检察官手动解剖的人为因素造成的大部分变异性。 虽然调查人员不会直接检验这一假设，但调查人员认为，结果的方法和照片记录将反映出这种方法的一定程度的客观性，这是其他技术所没有的。

这项研究计划的最终目标是开发一种标准化和可重复的技术，可以在任何地方使用，以加强我们对浸润性膀胱癌患者的护理。

研究方法：

患者：

所有在温哥华综合医院 (VGH) 接受根治性膀胱切除术和盆腔淋巴结清扫术的患者都将被邀请参加这项前瞻性研究。 临床分期为T1-4、N0、M0的膀胱癌患者将被邀请参加本研究，并在获得知情同意后入组。

手术技术：

淋巴结清扫范围将被定义为常规（直至髂总动脉分叉）或扩展（至少达到主动脉分叉），并将由外科医生根据具体情况确定。 骶前淋巴结的解剖也取决于外科医生。 在每个病例中，术中摄影将确保淋巴结清扫范围的客观记录。

PLND标本病理处理：

每个标本将通过常规方法和脂肪乳化方案进行分析。 上面描述了温哥华综合医院当前的标本处理惯例。 在这项研究中，病理学家将根据当前协议计算检察官解剖的淋巴结数量。 去除明显可触及的淋巴结后剩余的组织将提交脂肪乳化方案进行处理，该方案与 Koren 等人定义的 LNRS（“淋巴结去除溶液”）方案相同。 这包括将整个标本放置在专门的溶液中 12 小时。 该溶液是 95% 乙醇、乙醚、冰醋酸和缓冲福尔马林的混合物，体积比为 6.5:2:0.5:1 如此处理的标本将被拍照以客观记录淋巴结计数。 然后将额外的节点包埋在石蜡中，以 2 mm 的间隔切片，并用曙红和苏木精染色。 将记录节点总数、它们的大小和转移的存在。

数据采集​​：

将前瞻性地记录人口统计学、临床和病理学信息。 分析的人口统计变量将包括：年龄、性别、体重、身高和种族。 临床变量将包括：癌症诊断日期、诊断时和手术时的临床和病理分期（TNM 分期）、根治性膀胱切除术日期、膀胱内化疗史、其他医学合并症和既往腹部手术、淋巴结范围解剖和手术过程中的并发症。 病理变量将被记录为常规和脂肪乳化方案的发现。 将记录发现的每个节点的转移的数量、大小和存在。

统计分析：

结果测量：

主要结果将是在病理检查中发现有淋巴结转移的患者比例。 具体而言，将分析与传统淋巴结处理相比，使用脂肪乳化方案发现含有淋巴结转移的标本比例差异。 次要结果测量将是：通过两种技术计数的淋巴结总数和淋巴结转移总数以及淋巴结大小与转移癌存在之间的关系。

样本量计算：

将淋巴结转移的识别增加 15%（与传统处理相比脂肪乳化）将被认为具有临床意义。 目前在 VGH 时采用 PLND 进行根治性膀胱切除术时的淋巴结阳性率为 28%，因此增加到 43% 将被认为具有临床意义。 要以 80% 的功效 (1-β) 和 10% 的 α 误差检测这种差异，需要在研究的每个组中招募 125 名患者。

数据分析：

将使用 SPSS 软件分析数据。 独立样本 t 检验将用于比较通过常规方法处理的淋巴结分析结果与使用脂肪乳化方案处理的相同节点的结果 (p<0.5)。 大小与转移性疾病存在的关系将通过线性回归模型 (p<0.5) 确定。 组之间的显着差异将定义为 p<0.05。 温哥华前列腺中心的生物统计学家 (Robert Bell) 将协助进行数据分析。

概括

研究人员有机会通过简单且廉价的技术处理措施来加强我们对浸润性膀胱癌患者进行临床风险分层的一个组成部分。 研究人员可以在盆腔淋巴结中建立坚实的基础，依靠这些基础可以验证淋巴结产量和密度的临床概念。 研究人员希望证明脂肪乳化方案易于采用、可重复且适合广泛使用。 它有可能影响每位接受 PLND 根治性膀胱切除术的患者。