Lymfeknutebehandlingsprotokoll for radikal cystektomi og bekkenlymfeknutedisseksjon ved blærekreft

HENSIKT:

Denne forskningen tar sikte på å sammenligne den kliniske betydningen av bruken av en fettemulgeringsprotokoll mot gjeldende standard i behandlingen av lymfeknuteprøver etter radikal cystektomi og bekkenlymfeknutedisseksjon.

HYPOTESE:

Etterforskerne antar at bruken av en fettemulgerende protokoll i behandlingen av lymfeknuter høstet på tidspunktet for radikal cystektomi vil øke andelen pasienter som har lymfeknutemetastaser sammenlignet med dagens standardteknikk.

BERETTIGELSE:

Hovedstøtten for behandling av muskelinvasiv blærekreft er radikal cystektomi med bekkenlymfeknutedisseksjon (PLND). Til tross for optimal multimodal terapi dør omtrent halvparten av pasientene med invasiv blærekreft av sykdommen. Arbeidet med å forbedre pasientresultatet har fokusert på to hovedfaktorer: levering av preoperativ kjemoterapi og tilstrekkeligheten av PLND. Mens en PLND til syvende og sist er definert av dens anatomiske utstrekning, er et populært surrogatmål for omfang antallet lymfeknuter som er fjernet. I tillegg til å vurdere tilstrekkeligheten av PLND i betydningen kvalitet på omsorgen, er nøyaktig bestemmelse av lymfeknuteinvolvering avgjørende for riktig iscenesettelse av pasienten, som brukes til å veilede adjuvant terapi og bestemme pasientprognose. Behandlingen og analysen av lymfeknuteprøvene er derfor kritisk på flere måter.

Den nåværende konvensjonen ved Vancouver General Hospital for prøvehåndtering involverer disseksjon av nodalprøven av en laboratorieteknolog i patologilaboratoriet. Bare palpable noder behandles for seksjonering og det gjenværende fettvevet kastes. Nodaltallet bestemmes av patologen ved gjennomgang av objektglassene basert på en kombinasjon av makroskopisk og mikroskopisk undersøkelse. Denne prosessen er svært subjektiv, avhenger av omhu ved teknologens disseksjon, og begrenser den endelige undersøkelsen til palpable noder. I fettemulgeringsteknikken løses alt fett opp slik at patologen kan visualisere og behandle alle noder. Etterforskerne mener at dette kan gi en mer standardisert og reproduserbar metode for behandling av lymfeknuter.

En standardisert og reproduserbar metode for behandling av lymfeknuter er en forutsetning for enhver bruk av lymfeknutetellinger som et mål på kvaliteten på PLND. Og det er nødvendig å tillate sammenligning av resultater mellom sentre. Videre er standardisert metodikk avgjørende for å sikre tilstrekkelig prøvetaking av lymfeknuter for klinisk iscenesettelse og prognose.

MÅL:

Etterforskerne har designet en prospektiv studie for å sammenligne vår nåværende protokoll for behandling av bekkenlymfeknuter fra radikal cystektomi med PLND til en fettemulgerende protokoll. Etterforskerne tar sikte på å svare på tre spørsmål med denne rettssaken:

Jeg. Mens den fettemulgerende teknikken nesten helt sikkert vil identifisere flere noder enn den nåværende teknikken for manuell disseksjon, og sannsynligvis vil identifisere flere nodale metastaser, er målet med denne studien å finne ut om en mer nøye analyse vil finne at en større andel pasienter har lymfeknutemetastaser. Dette vil føre til bedre iscenesettelse og prognose.

ii. Den nåværende teknikken savner sannsynligvis spesielt små lymfeknuter som ikke er lett å palpere. Etterforskerne antar at det ikke er noen terskellymfeknutestørrelse under som risikoen for metastasering er ubetydelig, og at identifisering av disse mindre nodene derfor er klinisk meningsfull.

iii. Etterforskerne antar at en fettemulgerende protokoll vil fjerne mye av variasjonen på grunn av menneskelig element av manuell disseksjon av prosektor. Selv om etterforskerne ikke vil teste denne hypotesen direkte, mener etterforskerne at metodikken og den fotografiske dokumentasjonen av resultatene vil reflektere en grad av objektivitet i denne metodikken som ikke sees med andre teknikker.

Det endelige målet med dette forskningsforslaget er å utvikle en standardisert og reproduserbar teknikk som kan brukes overalt for å forbedre omsorgen til våre pasienter med invasiv blærekreft.

FORSKNINGSMETODE:

Pasienter:

Alle pasienter som gjennomgår radikal cystektomi med bekkenlymfeknutedisseksjon ved Vancouver General Hospital (VGH) vil bli invitert til å delta i denne prospektive studien. Pasienter med klinisk stadium T1-4,N0,M0 blærekreft vil bli invitert til å delta i studien og vil bli registrert etter at informert samtykke er innhentet.

Kirurgisk teknikk:

Omfanget av lymfeknutedisseksjon vil bli definert som enten konvensjonell (opp til bifurkasjon av felles iliaca arterie) eller utvidet (minst opp til aortabifurkasjonen) og vil bli bestemt av kirurgen fra sak til sak. Disseksjon av de pre-sakrale lymfeknuter er også opp til kirurgen. Objektiv dokumentasjon av omfanget av nodedisseksjon vil i alle tilfeller sikres ved intraoperativ fotografering.

Patologisk behandling av PLND-prøve:

Hver prøve vil bli analysert med både konvensjonelle metoder og med en fettemulgerende protokoll. Den gjeldende konvensjonen ved Vancouver General Hospital for prøvehåndtering er beskrevet ovenfor. I denne studien vil patologen telle antall noder dissekert av prosektor i henhold til denne gjeldende protokollen. Vevet som er igjen etter fjerning av de grovt palpable lymfeknutene vil bli sendt inn for prosessering av den fettemulgerende protokollen, som er identisk med LNRS ("lymfeknutefjerningsløsning") protokollen definert av Koren et al. Dette består av plassering av hele prøven i en spesialisert løsning i 12 timer. Løsningen er en blanding av 95 % etanol, dietyleter, iseddik og bufret formalin i et volumforhold på 6,5:2:0,5:1 Prøver behandlet på denne måten vil bli fotografert for objektiv dokumentasjon av nodaltallet. De ekstra nodene blir deretter innebygd i parafin, seksjonert med 2 mm intervaller og farget med eosin og hematoksylin. Det totale antallet noder, deres størrelse og tilstedeværelse av metastaser vil bli registrert.

Datainnsamling:

Demografisk, klinisk og patologisk informasjon vil bli registrert prospektivt. Demografiske variabler som analyseres vil inkludere: alder, kjønn, vekt, høyde og rase. Kliniske variabler vil inkludere: dato for kreftdiagnose, klinisk og patologisk stadium ved diagnose og tidspunkt for kirurgi (TNM-stadie), dato for radikal cystektomi, historie med intravesikal kjemoterapi, andre medisinske komorbiditeter og tidligere abdominale operasjoner, omfang av lymfeknute disseksjon og komplikasjoner under prosedyren. Patologiske variabler vil bli registrert for funnene på både konvensjonelle og fettemulgerende protokoller. Antall, størrelse og tilstedeværelse av metastaser for hver node som er funnet, vil bli registrert.

STATISTISK ANALYSE:

Resultatmål:

Det primære utfallet vil være andelen pasienter som har lymfeknutermetastaser ved patologisk undersøkelse. Spesifikt vil forskjellen i andelen prøver som er funnet å inneholde nodale metastaser ved bruk av fettemulgeringsprotokollen sammenlignet med konvensjonell lymfeknutebehandling, analyseres. Sekundære utfallsmål vil være: totalt antall lymfeknuter og totalt antall lymfeknutemetastaser talt av begge teknikkene og forholdet mellom størrelsen på lymfeknuten og tilstedeværelsen av metastatisk karsinom.

Eksempelstørrelsesberegning:

En økning i identifisering av nodale metastaser med 15 % (fettemulgerende sammenlignet med konvensjonell prosessering) vil anses som klinisk signifikant. Den nåværende graden av nodepositivitet på tidspunktet for radikal cystektomi med PLND ved VGH er 28 %, slik at en økning til 43 % vil bli ansett som klinisk relevant. For å oppdage denne forskjellen med en styrke (1-β) på 80 % og en α-feil på 10 %, må 125 pasienter registreres i hver arm av studien.

Analyse av data:

Data vil bli analysert ved hjelp av SPSS-programvare. Den uavhengige t-testen for prøver vil bli brukt til å sammenligne resultatene fra lymfeknuteanalysen når de behandles på konvensjonelle måter versus de samme nodene behandlet ved bruk av fettemulgeringsprotokollen (p<0,5). Forholdet mellom størrelse og tilstedeværelse av metastatisk sykdom vil gjøres ved lineær regresjonsmodell (p<0,5). En signifikant forskjell mellom gruppene vil bli definert som p<0,05. En biostatistiker (Robert Bell) ved Vancouver Prostate Center vil bistå med dataanalyse.

SAMMENDRAG

Etterforskerne har muligheten med enkle og rimelige tekniske behandlingstiltak for å forbedre en integrert komponent av vår kliniske risikostratifisering hos pasienter med invasiv blærekreft. Forskerne kan etablere et solid grunnlag i telling av bekkenlymfeknute, som kliniske konsepter for lymfeknuteutbytte og -densitet kan valideres på. Etterforskerne forventer å demonstrere at den fettemulgerende protokollen er enkel å ta i bruk, reproduserbar og egnet for utbredt bruk. Det har potensial til å påvirke hver pasient som gjennomgår radikal cystektomi med PLND.