ダーラム・コネクトのRCT評価

ダーラム コネクト プログラムは、児童虐待の人口率を低下させ、母子の健康と福祉を改善することを目的とした、革新的な地域ベースの普遍的な看護師家庭訪問プログラムです。 ダーラム コネクト プログラムは、ダーラム郡 (ノースカロライナ州) 公衆衛生局、児童家族保健センター (地域の非営利団体)、およびデューク大学によって共同で実施されています。 地域社会が費用を負担できるよう、家族ごとに短時間かつ安価に実施できるように設計されています。 その目標は、より集中的な看護師の家庭訪問プログラムの目標と一致しています。1) 母親のスキルと自己効力感を高めるために母親とつながること。 2) 母親を医療、育児、メンタルヘルスケア、経済的および社会的支援などの必要な地域サービスに結びつけること。 3) 母親が子供とつながることができるように。

DC は、コミュニティ内のすべての家族を関与させ、特定されたリスクに基づいて家族を迅速にトリアージして、より大きなニーズを持つ家族にリソースを集中させ、看護師が特定した重大なリスクを持つ家族を、長期的なサポートを提供するために適合するコミュニティのプログラムやサービスに結び付けることで、人口到達を達成します。そして地域のケアシステムへの第一歩です。 このプログラムは 4 ～ 7 のマニュアル化された介入連絡先で構成されており、その中には 1) スタッフメンバーが子育てに対する地域サポートの重要性を伝え、最初の家庭訪問をスケジュールする際の病院出産訪問、2) 病院での出産訪問、 2) 乳児と母親の身体的評価、介入と教育、家族特有のニーズの評価、看護師が特定した重大なリスクのある家族の場合、対応するコミュニティとのつながりを提供するために、乳児の生後 3 ～ 12 週間の間に 1 ～ 3 回の看護師の家庭訪問。長期的なサポートを提供するためのリソース。 3) 1 ～ 2 人の看護師がコミュニティ サービス提供者と連絡を取り、つながりを成功させます。 4) 消費者の満足度とコミュニティとのつながりの結果を確認するため、事件終了から 1 か月後に電話でフォローアップします。 家族の同意があれば、訪問について報告するプログラムからの手紙も提供され、継続的な支援のために家族を母子医療提供者につなぐこともできます。

家庭訪問中、看護師は母親（可能な場合は父親）と協力して、すべての家族に簡単な教育的介入（安全な睡眠など）を提供し、高度な推論アプローチを利用して、子どもに関連する経験的に導き出された12の要素全体にわたって家族のニーズを評価します。健康と幸福:

ヘルスケア: 親の健康、乳児の健康、ヘルスケア計画。子育て/育児: 育児計画、親子関係、乳児の夜泣きの管理。家族の暴力/安全: 物質的な支援、家族の暴力、虐待歴。親の健康: うつ病/不安、薬物乱用、社会的/感情的サポート。

看護師は 12 の要素をそれぞれ採点し、それに応じて介入します。 スコア 1 (低リスク) の場合、その後の介入は受けられません。 スコア 2 (中程度のリスク) の場合は、1 ～ 2 セッションにわたる看護師による短期介入が行われます。 スコア 3 (高リスク) の場合、看護師は、その特定のリスクに対処するために調整された適切な地域リソースに家族をつなぎます (産後うつ病の治療、メディケイドやフード スタンプへの登録のためにダーラム コネクトの家族に専属でサービスを提供する DSS ソーシャル ワーカー、長期にわたる保護者支援のための複数年にわたる家庭訪問プログラム）。 看護師はまた、それぞれのつながりが「しっかり」していることを確認するためのフォローアップも行い、家族や地域機関との追加の連絡が必要になります。 スコア 4 (差し迫ったリスク) は緊急介入を受けます (症例の 1% 未満)。 ケース終了から 4 週間後の最終連絡では、コミュニティとのつながりの結果と、新規または既存のニーズに対処するためにさらなる問題解決が必要かどうかが確認されます。

2009 年 7 月 1 日から 2010 年 12 月 31 日までに、ダーラム郡の 2 つの病院 (大学の三次医療病院 1 つと地域病院 1 つ) からの居住者の出産 4,777 人全員が偶数奇数の誕生日グループ レベルでランダム化され、家族は 2 つのうちの 1 つに割り当てられました。乳児の生年月日に基づく介入群：1) 生年月日が同じ家族 (n=2327) が DC を受けるようにランダムに割り当てられた。ワシントン DC のスタッフは、生年月日が偶数の家族全員を予定を立てて訪問しようとしました。 2) 誕生日が奇数の家族 (n=2450) は、通常どおり他の地域サービスを受けるようにランダムに割り当てられ、対照群として機能しました。 すべての適格な家族（つまり、ダーラム郡に住んでいて、2 つの郡の病院のいずれかで出産した家族）は、機密保持のための倫理的配慮のもとに、例外なく厳密な実験のもとで対象とされました。 退院記録は、すべての RCT 家族の適格性を確認するために利用されました。 デューク大学医療システム治験審査委員会は、すべての RCT の実施および評価手順を承認しました。

プログラムの実施とは完全に独立して、549 家族からなる無作為の代表的なサブサンプルが選択され、生後 6 か月から始まる DC の独立した評価が実施されました (最初の面接は乳児の生後 6 ～ 8 か月の間に完了しました)。 集団レベルの介入の評価にランダムなサブサンプルを使用すると、評価コストを最小限に抑えながら介入の影響をテストすることができます（例：公正な住宅介入の機会への移動15）。 この評価戦略と一致して、試験期間全体を通して登録された家族に対するプログラムの影響を調べるために、18 か月の RCT 登録期間の 549 日ごとに、公開出生記録からコンピュータ アルゴリズムによって 1 つの家族がランダムに選択されました。 家族は、介入への参加や遵守を考慮せずに、対象となる出生記録（つまり、2 つの郡の出産病院のいずれかで出産したダーラム郡在住の住民）の母集団全体から選択されました。 これらの特徴に基づく選択バイアスの欠如を維持するために、参加を拒否した選択された家族は、元の家族と同じ子供の誕生日と人種/民族を持つランダムに選択された家族に置き換えられました。

選ばれた家族に連絡があり、家族のコミュニティサービスの利用と子どもの発達に関する記述的調査研究に参加するよう招待されました。 家族は学習目標について盲目であり、家庭面接官は家族の DC 参加状況について盲目でした。 全体として、682 家族が無作為に選択され、549 (81%) が参加した(n=269 DC 適格家族、n=280 対照家族)。 すべての評価研究の同意と面接が完了した後の退院記録と公的出生記録の事後比較により、その後退院記録の誤りにより不適格と宣言された参加家族 18 家族が特定された（退院記録のない家族 n=13、n=3）子供の誕生日に不一致がある家族、ダーラム郡の居住に影響を与える住所の不一致がある n=2 家族）、選択された 664 家族と参加する 531 家族の最終サンプルが得られました。 不適格な家族（n=9 DC 適格家族、n=9 対照家族）は、介入遵守または評価結果を考慮せずに除外されました。