Durham Connects RCT-utvärdering

Durham Connects-programmet är ett innovativt, samhällsbaserat, universellt hembesöksprogram för sjuksköterskor som syftar till att sänka befolkningens andel av barnmisshandel och förbättra mödrar och barns hälsa och välbefinnande. Durham Connects-programmet genomförs gemensamt av Durham County (North Carolina) Department of Public Health, Center for Child & Family Health (en icke-vinstdrivande gemenskap) och Duke University. Den är utformad för att vara kort och billig per familj så att samhällen har råd med sina kostnader. Dess mål överensstämmer med målen för mer intensiva hembesöksprogram för sjuksköterskor: 1) att få kontakt med mamman för att förbättra moderns färdigheter och själveffektivitet; och 2) att förbinda modern med nödvändiga samhällstjänster såsom hälso- och sjukvård, barnomsorg, mentalvård och ekonomiskt och socialt stöd; så att 3) mamman kan få kontakt med sitt barn.

DC uppnår befolkningsräckvidd genom att engagera alla familjer inom samhället, snabbt triaging familjer baserat på identifierade risker för att koncentrera resurser till familjer med större behov, och koppla de familjer med betydande sjuksköterska-identifierade risker till matchade samhällsprogram och tjänster för att ge långsiktigt stöd och ett första steg in i samhällets vårdsystem. Programmet består av 4-7 manuella interventionskontakter, inklusive 1) ett sjukhusförlossningsbesök när en anställd kommunicerar vikten av samhällsstöd för föräldraskap och schemalägger ett första hembesök; 2) 1-3 hembesök mellan 3-12 veckors spädbarnsålder för att ge fysiska bedömningar för spädbarn och mamma, intervention och utbildning, bedömning av familjespecifika behov, och för familjer med betydande sjuksköterskeidentifierade risker, kopplingar till matchat samhälle resurser för att ge långsiktigt stöd; 3) 1-2 sjuksköterskekontakter med leverantörer av samhällsservice för att underlätta framgångsrika kontakter; och 4) en telefonuppföljning en månad efter att ärendet avslutats för att granska konsumenttillfredsställelsen och resultaten av anslutning till samhället. Med familjens samtycke tillhandahålls även brev från programmet som rapporterar om besöket för att även koppla familjer till mödra- och spädbarnsvårdare för fortlöpande stöd.

Under hembesök engagerar sjuksköterskan mamman (och pappan, när det är möjligt) för att tillhandahålla korta pedagogiska insatser för alla familjer (t.ex. säker sömn) och använder en metod med hög slutsats för att bedöma familjens behov över 12 empiriskt härledda faktorer kopplade till barnet hälsa och välbefinnande:

Hälsovård: föräldrars hälsa, spädbarns hälsa, hälsovårdsplaner; Föräldraskap/barnomsorg: barnomsorgsplaner, förälder-spädbarn relation, hantering av spädbarnsgråt; Familjevåld/säkerhet: materiellt stöd, familjevåld, misshandelshistoria; och föräldrarnas välbefinnande: depression/ångest, missbruk, socialt/emotionellt stöd.

Sjuksköterskan poängsätter var och en av de 12 faktorerna och ingriper därefter. En poäng på 1 (låg risk) får ingen efterföljande intervention. En poäng på 2 (måttlig risk) får kortvarig, sjuksköterska levererad intervention under 1-2 sessioner. För ett poäng på 3 (hög risk) kopplar sjuksköterskan familjen till matchade samhällsresurser som är skräddarsydda för att ta itu med just den risken (såsom behandling för förlossningsdepression, en DSS-socialarbetare som uteslutande betjänar Durham Connects-familjer för inskrivning i Medicaid eller matkuponger, ett flerårigt hembesöksprogram för långsiktigt föräldrastöd). Sjuksköterskan ger också uppföljning för att se till att varje anslutning "fastnar", vilket kräver ytterligare kontakter med familjen eller samhällsbyrån. En poäng på 4 (överhängande risk) får akut intervention (<1% av fallen). En sista kontakt fyra veckor efter att ärendet avslutats fastställer resultatet av anslutningen till samhället och om ytterligare problemlösning behövs för att möta nya eller befintliga behov.

Från den 1 juli 2009 till den 31 december 2010 randomiserades alla 4777 inhemska födslar från två sjukhus i Durham County (ett akademiskt sjukhus för tertiär vård och ett kommunalt sjukhus) på jämnt udda födelsedatum, med familjer tilldelade en av två interventionsgrupper baserade på spädbarns födelsedatum: 1) även familjer med födelsedatum (n=2327) tilldelades slumpmässigt att få DC; DC-personal försökte schemalägga och besöka alla familjer med födelsedatum; 2) familjer med udda födelsedatum (n=2450) tilldelades slumpmässigt att ta emot andra samhällstjänster som vanligt och fungerade som kontrollgrupp. Alla berättigade familjer (d.v.s. familjer som bor i Durham County och föder barn på ett av de två länssjukhusen) inkluderades med experimentell rigor, och utan undantag, men med etisk omsorg för konfidentialitet. Utskrivningar från sjukhus användes för att bekräfta valbarhet för alla RCT-familjer. Duke University Health System Institutional Review Board godkände alla RCT-implementerings- och utvärderingsprocedurer.

Helt oberoende av programmets genomförande valdes ett slumpmässigt, representativt delurval av 549 familjer ut för att utföra en oberoende utvärdering av DC med början vid spädbarnsåldern 6 månader (inledande intervjuer genomfördes mellan spädbarnsåldern 6-8 månader). Användning av slumpmässiga delprover för utvärdering av insatser på befolkningsnivå gör det möjligt att testa interventionseffekter samtidigt som utvärderingskostnaderna minimeras (t.ex. Moving to Opportunity for Fair Housing intervention15). I enlighet med denna utvärderingsstrategi valdes en familj slumpmässigt ut med datoralgoritm från offentliga födelseregister för var och en av de 549 dagarna av den 18-månaders RCT-registreringsperioden för att undersöka programmets inverkan för familjer inskrivna under hela försöksperioden. Familjer valdes ut från hela populationen av kvalificerade födelsejournaler (dvs. bosatta födslar i Durham County vid ett av de två länets förlossningssjukhus) utan hänsyn till interventionsdeltagande eller efterlevnad. Utvalda familjer som avböjde deltagande ersattes med en slumpmässigt utvald familj med samma barns födelsedatum och ras/etnicitet som den ursprungliga familjen, för att bevara eventuell brist på urvalsbias baserat på dessa egenskaper.

Utvalda familjer kontaktades och inbjöds att delta i en beskrivande forskningsstudie om användning av familjetjänst och barns utveckling. Familjer var blinda för studiemål, och hemintervjuare var blinda för familjens DC-deltagandestatus. Totalt valdes 682 familjer slumpmässigt ut och 549 (81%) deltog (n=269 DC-berättigade familjer; n=280 kontrollfamiljer). Post-hoc-jämförelser av utskrivningsjournaler från sjukhus och offentliga födelsejournaler efter att alla samtycke och intervjuer av utvärderingsstudier slutförts identifierade 18 deltagande familjer som senare förklarades icke kvalificerade på grund av ett fel på utskrivningsprotokoll från sjukhuset (n=13 familjer utan sjukhusutskrivningsjournal; n=3 familjer med barns födelsedatum, och n=2 familjer med adressavvikelser som påverkar Durham Countys hemvist), vilket resulterade i ett slutligt urval av 664 utvalda familjer och 531 deltagande familjer. De icke berättigade familjerna (n=9 DC-berättigade familjer; n=9 kontrollfamiljer) togs bort utan hänsyn till interventionsföljsamhet eller utvärderingsresultat.