敗血症および外傷におけるクリティカルケアの卓越性 (CREST)

CREST の推進力は、農村部の患者が、敗血症や外傷などのリスクが高く、視力が高く、危機的状態にある場合に適切な専門家によるケアをオンサイトで受けられる可能性が低いという観察に由来しています。 地方の患者に敗血症や外傷の適切な専門治療へのアクセスを提供するには、斬新で協力的なアプローチが必要です。 CREST は革新的で技術を活用するメカニズムであり、農村コミュニティの患者が支払う劣悪な転帰と「農村ペナルティ」を軽減する機会を提供します。

地方の患者は、いくつかの理由から、敗血症や外傷の専門家によるケアをオンサイトで受けられる可能性が低くなります。

• 人員: 集中治療医、外傷外科医、およびその他の救命救急スタッフを含む適切な専門提供者が全国的に不足しています。多くの場合、これらの状態の最高品質のケアに必要な 24 時間体制のカバレッジはありません 1.
• 物理的および物的リソース: 敗血症および外傷患者は、学際的な ICU スタッフ、大規模な血液バンク、手術室、高度な放射線施設などのリソースをすぐに利用できる必要があります。
• 学際的な ICU スタッフ、大規模な血液バンク、手術室、高度な放射線施設などのリソースの可用性。
• 場所と距離: 農村地域の患者は、敗血症と外傷の転帰が劣ります 2、3。 これはおそらく多因子であり、救急医療システム ネットワークへの参入の遅延、最終治療施設への移動時間の延長、最終治療の提供の遅延が含まれます。 病院間の移動は、患者の病気の重症度、急性期医療、および三次医療センターの ICU ベッド不足の両方によって制限される可能性があります。 さらに、三次医療の病床が不足しているため、三次医療への紹介から最大限の利益を得られる患者の移送を開始することの重要性が高まっています 4、5。

適切な専門家による治療を受けられないために、地方の敗血症患者や外傷患者への影響は相当なものです。 敗血症は、最も一般的な深刻な重篤な病気の 1 つです。 診断された患者の 28 ～ 50% が死亡し 6, 7、米国では 10 番目に多い死因となっています 8。 地方の敗血症への影響はささやかな調査を受けていますが、地方の患者はより悪い結果をもたらす可能性があります.3 SC では、典型的には田舎の小さな病院の救急部門 (ED) から紹介された患者は、大規模な都会の病院の ED から紹介された患者と比較して、死亡リスクが 22% 高くなります (CREST 予備分析)。より大きな施設の患者に。 同様に懸念されるのは、SC の地方の ED を受診したアフリカ系アメリカ人患者が敗血症と診断されて ED から退院する可能性が、白人患者と比較して 2 倍であるという明らかな人種関連の格差です。 敗血症と診断されて ED から退院する率は白人で 3.95%、アフリカ系アメリカ人で 8.71% と低いですが (CREST の予備分析)、どの患者もこの診断で ED から退院し、率が異なることは懸念事項です。不平等な治療のよく説明された現象を反映している可能性があります 10. 何らかの診断を受けた重症患者は、死亡率が 30 ～ 40% 減少するなど、集中治療専門医による治療の恩恵を受けます.11 残念なことに、米国の病院の半分以上は集中治療専門医をまったくカバーしておらず、地方の病院はこの問題の影響を不釣り合いに受けています 12。

同様に、外傷は 45 歳までのアメリカ人の死因の第 1 位であり、8 歳以上の全年齢層では全体で 4 番目に多い死因です。 30% は最初の 1 ～ 2 時間で発生し、20% は入院後 1 ～ 2 週間の入院中に発生します。 指定された外傷センターでの外傷治療により、生存率が向上します 13. それでも、農村部の病院が外傷センターになることはめったになく、SC では、農村地域で負傷した患者の転帰が劣り、コストが高くなります 14。 14 SC 外傷患者の質の高いケアを促進するための重要な障壁は、地方の病院と外傷センターの間のトリアージ効率に関係しています。 重傷を負った地方の患者の転帰は、患者が非外傷救急病院に運ばれ、その後外傷センターに移送された場合に悪影響を受けます 13 。 逆に、死亡や障害のリスクが低い患者を外傷センターに移送することは、過剰なトリアージを意味し、すでに忙しい外傷センターに追加のストレッサーを生み出し、医療システムに財政的負担をもたらします。

CREST は、複数のレベルで科学的に革新的です。 これは、遠隔医療の最初の前向き混合法評価です。また、業界が後援していない遠隔/遠隔医療に関する数少ない研究の 1 つです。 CREST は、遠隔医療を使用した敗血症の転帰の改善を実証した最初の研究であり、トラウマと遠隔医療に関するまばらな文献を補強するものです。 CREST はまた、遠隔医療を通じて、危険度が高く、視力の高い状態にある地方の患者に専門家によるケアへのアクセスを確実に提供できることを示すデモンストレーション プロジェクトとしても機能します。 CREST 技術は非独占的で比較的低コストであるため、農村環境での遠隔医療の実行可能性を確認するための重要な費用対効果分析が可能になります。

CREST には 2 つの要素があります。地方の医療提供者向けの教育プログラムと、敗血症や外傷患者向けの臨床相談です。 協力している病院は、遠隔医療のハードウェアとソフトウェア、使用方法の説明、リアルタイムでの患者相談のための敗血症と外傷の MUSC 専門家への 24 時間年中無休のアクセスを受け取ります。 このプロジェクトは、既存の患者グループをコントロールとして使用する制御実験を組み込んだ準実験的デザインを使用します。 この設計は、外部の妥当性に対する脅威を最小限に抑え、研究の縦断的側面で効率を提供します。 主な依存尺度には、敗血症患者に対する適切な抗生物質の開始までの時間、および傷害重症度スコア (ISS) の平均増加によって測定される、それほど深刻でない外傷患者の転移率の低下が含まれます。 レトロスペクティブ グループと将来の介入グループのコントロールのためのデータ収集は、訓練を受けたスタッフによる構造化された監査フォームを使用して実施されます。 研究計画には、治療の決定を含む結果の調査が含まれます。

地方の病院は CREST の主なターゲットです。これらの施設は、専門医療提供者が少なく、敗血症や外傷患者に決定的なケアを提供できないことが多いためです。 適格な農村病院は、いくつかの基準に基づいて戦略的に特定されます。 まず、病院は、米国農務省によって指定された農村地域にあります。 第二に、病院組織のための合同認定委員会からのレベル III または IV の医療施設ステータスによって示されるように、病院には実質的なリソースの制限があります。 第三に、病院は MUSC の典型的な 120 マイルの集水域内にあります。

CREST の研究者は、地方の病院や医療提供者を募集するための共同的かつ協力的なアプローチの重要性に留意しています。 CREST の成功に重要な協力関係の枠組みを確立するために、協力病院と MUSC は、役割と期待を規定する覚書に署名します。 農村部の病院の基本的な任務は次のとおりです。 2) CREST の教育プログラムとプロバイダーの利用可能性を調整する。 3) MUSC の臨床専門家と地方の病院の適切な臨床医との間の協力関係を促進し、4) CREST の研究者が患者の記録にアクセスして結果の測定値を確認できるようにする。 MUSC が提供するもの: 1) 教育プログラム 2) 技術的な専門知識と設備。 3) 臨床評価のための 24 時間年中無休の可用性。 4) 結果データを取得するためのチャート抽出者のトレーニングとサポート。 5) CREST のための分析の実施とレポートの作成。

CREST により、地方のスポーク病院は MUSC 敗血症および外傷の専門家に 24 時間年中無休でアクセスでき、医療記録の適切な文書化を含め、これらの状態の患者に正式な相談を提供します。 地方の病院は、初期評価と推奨事項のために遠隔医療コンサルタントを 1 回限り利用したり、MUSC 臨床専門家との継続的な共同治療を要求したりできます。 患者が MUSC に転送することで利益が得られる場合、これは特定され、MUSC の臨床医はすでに患者の臨床状態に精通しており、遠隔医療サービスのもう 1 つの利点を表しています。 あるいは、患者が紹介スポ​​ークサイトで適切に管理できる場合、これが決定され、三次医療紹介のトリアージ効率が向上します。