Critical Care Excellence bei Sepsis und Trauma (CREST)

Der Anstoß für CREST rührt von der Beobachtung her, dass ländliche Patienten wahrscheinlich vor Ort keinen Zugang zu angemessener Facharztversorgung für krisenhafte Zustände wie Sepsis und Trauma mit hohem Risiko und hoher Akutheit erhalten. Neuartige, kooperative Ansätze sind notwendig, um Patienten auf dem Land Zugang zu einer angemessenen Spezialversorgung für Sepsis und Trauma zu verschaffen. CREST ist ein innovativer, technologisch wirksamer Mechanismus, der die Möglichkeit bietet, die minderwertigen Ergebnisse und die „ländliche Strafe“, die von Patienten in ländlichen Gemeinden gezahlt werden, zu verringern.

Patienten auf dem Land haben aus mehreren Gründen mit geringerer Wahrscheinlichkeit Zugang zu spezialisierter Versorgung für Sepsis und Traumata vor Ort:

• Personal: Es gibt einen landesweiten Mangel an geeigneten Spezialanbietern, einschließlich Intensivmedizinern, Unfallchirurgen und anderem Personal für die Intensivpflege 1. Kleinen, ländlichen Gemeinden fehlen die Größenvorteile, um ressourcenintensive Dienste zu unterstützen, und wenn eine Gemeinde über diese Spezialgebiete verfügt, gibt es sie oft keine Abdeckung rund um die Uhr, die für eine bestmögliche Pflege für diese Erkrankungen erforderlich ist 1.
• Physische und materielle Ressourcen: Sepsis- und Traumapatienten benötigen die sofortige Verfügbarkeit von Ressourcen wie multidisziplinäres Personal auf der Intensivstation, große Blutbanken, Operationssäle und fortschrittliche radiologische Einrichtungen.
• Verfügbarkeit von Ressourcen wie multidisziplinäres Personal auf der Intensivstation, große Blutbanken, Operationssäle und fortschrittliche radiologische Einrichtungen.
• Ort und Entfernung: Patienten in ländlichen Gemeinden haben schlechtere Ergebnisse bei Sepsis und Trauma 2, 3. Dies ist wahrscheinlich multifaktoriell und umfasst Verzögerungen beim Zugang zum Netzwerk des Notfallmedizinsystems, längere Reisezeiten zu den endgültigen Versorgungseinrichtungen und Verzögerungen bei der endgültigen Versorgung. Die Verlegung zwischen Krankenhäusern kann sowohl durch die Schwere der Erkrankung des Patienten, die Akutversorgung als auch durch den Mangel an Betten auf der Intensivstation in Zentren der Tertiärversorgung eingeschränkt sein. Darüber hinaus erhöht der Mangel an Krankenhausbetten für die Tertiärversorgung die Bedeutung der Einleitung einer Verlegung für Patienten, die maximal von einer Überweisung an die Tertiärversorgung profitieren 4, 5.

Die Auswirkungen auf ländliche Patienten mit Sepsis und Traumata sind aufgrund des fehlenden Zugangs zu angemessener Fachbehandlung erheblich. Sepsis ist eine der häufigsten schweren lebensbedrohlichen Erkrankungen. Sie tötet 28–50 % der diagnostizierten Patienten 6, 7 und ist die zehnthäufigste Todesursache in den USA 8. Darüber hinaus nimmt die Inzidenz in Verbindung mit der Alterung der US-Bevölkerung zu 9. Die Auswirkungen der ländlichen Umgebung auf die Sepsis wurden nur bescheiden untersucht, aber ländliche Patienten haben wahrscheinlich schlechtere Ergebnisse.3 In SC haben Patienten, die von Notaufnahmen (EDs) in kleineren, typischerweise ländlichen Krankenhäusern überwiesen werden, ein um 22 % erhöhtes Sterberisiko im Vergleich zu Patienten, die von EDs in größeren, städtischen Krankenhäusern überwiesen werden (vorläufige CREST-Analyse), was auf die Vorteile einer fachärztlichen geleiteten Versorgung hindeutet für Patienten in größeren Einrichtungen. Ebenso besorgniserregend ist eine offensichtliche rassenbedingte Ungleichheit, bei der afroamerikanische Patienten, die sich in ländlichen Notaufnahmen in SC vorstellen, im Vergleich zu weißen Patienten mit doppelt so hoher Wahrscheinlichkeit aus der Notaufnahme mit der Diagnose einer Sepsis entlassen werden. Obwohl die Raten für die Entlassung aus einer Notaufnahme mit der Diagnose Sepsis mit 3,95 % für Weiße und 8,71 % für Afroamerikaner niedrig sind (vorläufige CREST-Analyse), ist es besorgniserregend, dass jeder Patient mit dieser Diagnose und den unterschiedlichen Raten aus einer Notaufnahme entlassen wird kann das gut beschriebene Phänomen der Ungleichbehandlung widerspiegeln 10. Kritisch kranke Patienten mit jeder Diagnose profitieren von intensivmedizinischer Versorgung, einschließlich einer 30-40 %igen Verringerung der Sterblichkeit.11 Leider haben über die Hälfte der US-Krankenhäuser überhaupt keine Intensivversorgung, und ländliche Krankenhäuser sind überproportional von diesem Problem betroffen 12.

Ebenso ist Trauma die häufigste Todesursache bei Amerikanern bis zum Alter von 45 Jahren und die vierthäufigste Todesursache insgesamt für alle Altersgruppen 8. Todesfälle durch Verletzungen treten in einer dreiphasigen Verteilung auf: 50 % der Todesfälle durch Verletzungen ereignen sich am Tatort, 30 % treten in den ersten 1–2 Stunden und 20 % während des Krankenhausaufenthalts zwischen 1–2 Wochen nach der Aufnahme auf. Traumaversorgung in ausgewiesenen Traumazentren verbessert das Überleben 13. Ländliche Krankenhäuser sind jedoch selten Traumazentren, und bei SC-Patienten, die in ländlichen Gemeinden verletzt wurden, sind die Ergebnisse schlechter und die Kosten höher 14. Signifikante Unterschiede können zwischen älteren SC-Bevölkerungen und Minderheiten festgestellt werden. 14 Ein wichtiges Hindernis für die Erleichterung einer qualitativ hochwertigen Versorgung von SC-Traumapatienten betrifft die Triage-Effizienz zwischen ländlichen Krankenhäusern und einem Traumazentrum. Die Ergebnisse für schwer verletzte ländliche Patienten werden negativ beeinflusst, wenn Patienten in Notaufnahmen ohne Trauma gebracht und dann in ein Traumazentrum verlegt werden 13 . Umgekehrt stellt die Verlegung von Patienten mit geringem Todes- und Behinderungsrisiko in Traumazentren eine Übertriage dar und schafft zusätzliche Stressoren in bereits ausgelasteten Traumazentren, die das Gesundheitssystem finanziell belasten.

CREST ist auf mehreren Ebenen wissenschaftlich innovativ. Es ist die erste prospektive Mixed-Methods-Evaluierung der Telemedizin; sowie eine der wenigen Studien in Fern-/Telemedizin, die nicht von der Industrie gesponsert wird. CREST ist die erste Studie, die verbesserte Ergebnisse bei Sepsis mithilfe von Telemedizin zeigt, und wird die spärliche Literatur zu Trauma und Telemedizin ergänzen. CREST dient auch als Demonstrationsprojekt, das zeigt, dass der Zugang zu fachärztlicher Versorgung für ländliche Patienten mit hohen Risiken und akuten Erkrankungen durch Telemedizin zuverlässig bereitgestellt werden kann. Die CREST-Technologie ist nicht proprietär und relativ kostengünstig und ermöglicht daher wichtige Kosten-Nutzen-Analysen, um die Rentabilität der Telemedizin in ländlichen Umgebungen festzustellen.

CREST umfasst zwei Elemente – ein Bildungsprogramm für ländliche Anbieter und klinische Beratung für Patienten mit Sepsis und Trauma. Kooperierende Krankenhäuser erhalten telemedizinische Hardware und Software, Gebrauchsanweisungen und rund um die Uhr Zugang zu MUSC-Experten für Sepsis und Trauma zur Patientenberatung in Echtzeit. Dieses Projekt verwendet ein quasi-experimentelles Design, das ein kontrolliertes Experiment beinhaltet, bei dem bereits bestehende Patientengruppen als Kontrollen verwendet werden. Dieses Design minimiert Gefahren für die externe Validität und bietet Effizienz im Längsschnitt der Forschung. Zu den wichtigsten abhängigen Maßnahmen gehören die Zeit bis zur Einleitung geeigneter Antibiotika bei septischen Patienten und reduzierte Transferraten von weniger schweren Traumapatienten, gemessen am durchschnittlichen Anstieg des Injury Severity Score (ISS). Die Datenerhebung für die Kontrollen in den retrospektiven Gruppen und der prospektiven Interventionsgruppe wird unter Verwendung strukturierter Auditformulare durch geschultes Personal durchgeführt. Der Forschungsplan umfasst die Untersuchung der Ergebnisse, einschließlich Behandlungsentscheidungen.

Ländliche Krankenhäuser sind die primären Ziele für CREST, da diese Einrichtungen tendenziell weniger spezialisierte Anbieter haben und Patienten mit Sepsis und Trauma häufig keine endgültige Versorgung bieten können. Geeignete ländliche Krankenhäuser werden anhand mehrerer Kriterien strategisch ermittelt. Erstens befindet sich das Krankenhaus in einer ländlichen Gegend, die vom US-Landwirtschaftsministerium ausgewiesen wurde. Zweitens hat das Krankenhaus erhebliche Ressourcenbeschränkungen, wie aus einem Status einer medizinischen Einrichtung der Stufe III oder IV des Joint Accreditation Committee for Hospital Organizations hervorgeht. Drittens liegt das Krankenhaus im typischen 120-Meilen-Einzugsgebiet von MUSC.

CREST-Ermittler sind sich der Bedeutung kollegialer und kooperativer Ansätze bei der Anwerbung ländlicher Krankenhäuser und Anbieter bewusst. Um einen Rahmen für die für den Erfolg von CREST wichtigen Arbeitsbeziehungen zu schaffen, unterzeichnen kooperierende Krankenhäuser und MUSC eine Vereinbarung, in der die Rollen und Erwartungen festgelegt sind. Die grundlegenden Aufgaben der ländlichen Krankenhäuser sind: 1) Zusammenarbeit mit dem MUSC-Forschungsteam, um die Zulassung von CREST durch menschliche Probanden zu erleichtern; 2) die Verfügbarkeit ihrer Anbieter mit dem Bildungsprogramm von CREST koordinieren; 3) Arbeitsbeziehungen zwischen MUSC-Klinikexperten und geeigneten Klinikern in ländlichen Krankenhäusern erleichtern und 4) CREST-Ermittlern Zugang zu Patientenakten gewähren, um Ergebnismessungen zu ermitteln. MUSC bietet: 1) ein Bildungsprogramm 2) das technische Fachwissen und die Ausrüstung; 3) 24/7-Verfügbarkeit für klinische Bewertungen; 4) Schulung und Unterstützung von Chart-Abstractoren zur Erfassung von Ergebnisdaten; und 5) die Durchführung von Analysen und das Verfassen von Berichten für CREST.

CREST ermöglicht ländlichen Krankenhäusern rund um die Uhr Zugang zu MUSC-Sepsis- und Traumaexperten, die Patienten mit diesen Erkrankungen eine formelle Beratung bieten, einschließlich einer entsprechenden Dokumentation in der Krankenakte. Ländliche Krankenhäuser können die telemedizinischen Berater einmalig für eine Erstbewertung und Empfehlungen in Anspruch nehmen oder eine kontinuierliche Zusammenarbeit mit klinischen Experten des MUSC anfordern. Wenn ein Patient von der Überweisung an MUSC profitiert, wird dies identifiziert und die MUSC-Ärzte sind bereits mit dem klinischen Zustand des Patienten vertraut, was einen weiteren Vorteil telemedizinischer Dienste darstellt. Alternativ wird festgestellt, ob Patienten an den überweisenden Speichenstellen angemessen behandelt werden können, wodurch die Triage-Effizienz für Überweisungen zur tertiären Versorgung verbessert wird.