Excellence des soins critiques en cas de septicémie et de traumatologie (CREST)

L'impulsion du CREST découle de l'observation qu'il est peu probable que les patients ruraux aient accès sur place à des soins spécialisés appropriés pour des conditions à enjeux élevés, à haute acuité, en mode crise telles que la septicémie et les traumatismes. De nouvelles approches collaboratives sont nécessaires pour fournir aux patients ruraux un accès à des soins spécialisés appropriés pour la septicémie et les traumatismes. CREST est un mécanisme innovant à effet de levier technologique qui offre la possibilité de réduire les résultats inférieurs et la "pénalité rurale" payés par les patients dans les communautés rurales.

Les patients ruraux sont moins susceptibles d'avoir accès sur place à des soins spécialisés pour la septicémie et les traumatismes pour plusieurs raisons :

• Personnel : il y a une pénurie à l'échelle nationale de fournisseurs spécialisés appropriés, y compris des intensivistes, des chirurgiens traumatologues et d'autres membres du personnel de soins intensifs souvent pas de couverture 24 heures sur 24 nécessaire pour des soins de la meilleure qualité pour ces conditions 1.
• Ressources physiques et matérielles : les patients atteints de septicémie et de traumatismes nécessitent une disponibilité immédiate de ressources telles que le personnel multidisciplinaire des soins intensifs, de grandes banques de sang, des salles d'opération et des installations radiologiques avancées.
• Disponibilité de ressources telles que le personnel multidisciplinaire des soins intensifs, les grandes banques de sang, les salles d'opération et les installations radiologiques avancées.
• Emplacement et distance : les patients des communautés rurales ont des résultats inférieurs en matière de septicémie et de traumatisme 2, 3. Cela est probablement multifactoriel et comprend des retards d'entrée dans le réseau du système médical d'urgence, des temps de trajet plus longs vers les établissements de soins définitifs et des retards dans la prestation des soins définitifs. Le transfert inter-hôpitaux peut être limité à la fois par la gravité de la maladie du patient, les soins aigus et le manque de lits aux soins intensifs dans les centres de soins tertiaires. De plus, la rareté des lits d'hôpitaux de soins tertiaires accroît l'importance d'initier un transfert pour les patients qui bénéficieront au maximum d'une orientation vers les soins tertiaires 4, 5.

L'impact sur les patients ruraux atteints de septicémie et de traumatismes, en raison du manque d'accès à des soins spécialisés appropriés, est considérable. La septicémie est l'une des maladies graves graves les plus courantes. Elle tue 28 à 50 % des patients diagnostiqués 6, 7 et est la 10e cause de décès aux États-Unis 8. De plus, son incidence augmente parallèlement au vieillissement de la population américaine 9. L'impact de la ruralité sur la septicémie a fait l'objet de recherches modestes, mais les patients ruraux ont probablement de moins bons résultats.3 Dans SC, les patients référés par les services d'urgence (ED) dans les petits hôpitaux généralement ruraux ont un risque de décès accru de 22 % par rapport à ceux référés par les urgences dans les grands hôpitaux urbains (analyse préliminaire CREST), ce qui suggère les avantages des soins dirigés par un spécialiste disponibles aux patients des grands établissements. Tout aussi préoccupante est une disparité apparente associée à la race dans laquelle les patients afro-américains se présentant aux urgences rurales en SC sont deux fois plus susceptibles de sortir de l'urgence avec un diagnostic de septicémie par rapport aux patients blancs. Bien que les taux de sortie d'un service d'urgence avec un diagnostic de septicémie soient faibles à 3,95 % pour les Blancs et 8,71 % pour les Afro-Américains (analyse préliminaire CREST), il est préoccupant que tout patient sorte d'un service d'urgence avec ce diagnostic et les taux disparates peut refléter le phénomène bien décrit de l'inégalité de traitement 10. Les patients gravement malades, quel que soit leur diagnostic, bénéficient de soins dirigés par un intensiviste, y compris une réduction de 30 à 40 % de la mortalité.11 Malheureusement, plus de la moitié des hôpitaux américains n'ont aucune couverture intensiviste et les hôpitaux ruraux sont touchés de manière disproportionnée par ce problème 12.

De même, les traumatismes sont la principale cause de décès chez les Américains jusqu'à 45 ans et la quatrième cause de décès dans l'ensemble pour tous les âges 8. Les décès par blessure surviennent selon une distribution triphasique : 50 % des décès par blessure surviennent sur les lieux, 30 % surviennent dans les 1 à 2 premières heures et 20 % surviennent pendant l'hospitalisation entre 1 et 2 semaines après l'admission. Les soins de traumatologie dans des centres de traumatologie désignés améliorent la survie 13. Pourtant, les hôpitaux ruraux sont rarement des centres de traumatologie et chez les patients SC blessés dans les communautés rurales, les résultats sont inférieurs et les coûts plus élevés 14. Des disparités importantes peuvent être identifiées parmi les populations âgées et minoritaires de SC. 14 Un obstacle important à la facilitation des soins de qualité pour les patients traumatisés par SC concerne l'efficacité du triage entre les hôpitaux ruraux et un centre de traumatologie. Les résultats pour les patients ruraux gravement blessés sont négativement affectés lorsque les patients sont emmenés dans des services d'urgence non traumatologiques, puis transférés dans un centre de traumatologie 13 . À l'inverse, le transfert de patients présentant un faible risque de décès et d'invalidité vers des centres de traumatologie représente un sur-triage et crée des facteurs de stress supplémentaires dans des centres de traumatologie déjà occupés, ce qui alourdit le fardeau financier du système de soins de santé.

Le CREST est scientifiquement innovant à plusieurs niveaux. Il s'agit de la première évaluation prospective à méthodes mixtes de la télémédecine ; ainsi que l'une des rares études en télémédecine/télémédecine non parrainée par l'industrie. CREST est la première étude à démontrer des résultats améliorés pour la septicémie à l'aide de la télémédecine et augmentera la littérature rare sur les traumatismes et la télémédecine. Le CREST sert également de projet de démonstration montrant que l'accès à des soins spécialisés pour les patients ruraux présentant des enjeux importants et des conditions d'acuité élevée peut être assuré de manière fiable grâce à la télémédecine. La technologie CREST est non exclusive et d'un coût relativement faible et permet donc d'importantes analyses coût-efficacité pour déterminer la viabilité de la télémédecine en milieu rural.

CREST comprend deux éléments - un programme éducatif pour les prestataires ruraux et une consultation clinique pour les patients atteints de septicémie et de traumatismes. Les hôpitaux collaborateurs reçoivent du matériel et des logiciels de télémédecine, des instructions d'utilisation et un accès 24 heures sur 24 et 7 jours sur 7 aux experts du MUSC en septicémie et en traumatologie pour une consultation des patients en temps réel. Ce projet utilise une conception quasi-expérimentale, qui intègre une expérience contrôlée utilisant des groupes de patients préexistants comme témoins. Cette conception minimise les menaces à la validité externe et offre une efficacité dans l'aspect longitudinal de la recherche. Les principales mesures dépendantes comprennent le délai d'initiation des antibiotiques appropriés pour les patients septiques et la réduction des taux de transfert des patients traumatisés moins graves, mesurée par l'augmentation moyenne du score de gravité des blessures (ISS). La collecte de données pour les témoins dans les groupes rétrospectifs et le groupe d'intervention prospective sera effectuée à l'aide de formulaires d'audit structurés par du personnel formé. Le plan de recherche comprend une enquête sur les résultats, y compris les décisions de traitement.

Les hôpitaux ruraux sont les principales cibles du CREST car ces établissements ont tendance à avoir moins de prestataires spécialisés et ne peuvent souvent pas fournir de soins définitifs aux patients atteints de septicémie et de traumatismes. Les hôpitaux ruraux éligibles sont stratégiquement identifiés en fonction de plusieurs critères. Premièrement, l'hôpital est situé dans une zone rurale désignée par le Département américain de l'agriculture. Deuxièmement, l'hôpital a des ressources limitées importantes, comme l'indique le statut d'établissement médical de niveau III ou IV du Comité mixte d'accréditation des organisations hospitalières. Troisièmement, l'hôpital se trouve dans la zone de chalandise typique de 120 milles de MUSC.

Les enquêteurs du CREST sont conscients de l'importance des approches collégiales et collaboratives pour recruter des hôpitaux et des prestataires ruraux. Afin d'établir un cadre pour les relations de travail importantes pour le succès du CREST, les hôpitaux collaborateurs et le MUSC signent un protocole d'entente stipulant les rôles et les attentes. Les tâches fondamentales des hôpitaux ruraux sont les suivantes : 1) travailler avec l'équipe de recherche du MUSC pour faciliter l'approbation du CREST par des sujets humains ; 2) coordonner la disponibilité de leurs fournisseurs avec le programme éducatif du CREST ; 3) faciliter les relations de travail entre les experts cliniques du MUSC et les cliniciens appropriés dans les hôpitaux ruraux et 4) permettre aux enquêteurs du CREST d'accéder aux dossiers des patients pour vérifier les mesures des résultats. MUSC fournit : 1) un programme éducatif 2) l'expertise technique et l'équipement ; 3) disponibilité 24h/24 et 7j/7 pour les évaluations cliniques ; 4) formation et soutien des abstracteurs de cartes pour acquérir des données sur les résultats ; et 5) la réalisation d'analyses et la rédaction de rapports pour le CREST.

CREST permet aux hôpitaux ruraux d'avoir accès 24 heures sur 24, 7 jours sur 7, aux experts en septicémie et en traumatologie du MUSC qui fournissent une consultation formelle aux patients atteints de ces conditions, y compris la documentation appropriée dans le dossier médical. Les hôpitaux ruraux peuvent utiliser les consultants en télémédecine de manière ponctuelle pour une évaluation initiale et des recommandations ou demander des soins en collaboration continus avec des experts cliniques du MUSC. Si un patient bénéficie d'un transfert vers le MUSC, celui-ci est identifié et les cliniciens du MUSC connaissent déjà l'état clinique du patient, ce qui représente un autre avantage des services de télémédecine. Alternativement, si les patients peuvent être pris en charge de manière adéquate dans les sites satellites de référence, cela est déterminé, améliorant ainsi l'efficacité du triage pour les références de soins tertiaires.