Critical Care Excellence i sepsis och trauma (CREST)

Drivkraften för CREST härrör från observationen att patienter på landsbygden sannolikt inte kommer att få tillgång till lämplig specialistvård på plats för höga insatser, hög skärpa, kristillstånd som sepsis och trauma. Nya, samarbetande metoder är nödvändiga för att ge patienter på landsbygden tillgång till lämplig specialistvård för sepsis och trauma. CREST är en innovativ, tekniskt effektiv mekanism som ger möjlighet att minska de sämre resultaten och "landsbygdsstraffet" som betalas av patienter på landsbygden.

Landsbygdspatienter är mindre benägna att ha tillgång till specialistvård på plats för sepsis och trauma av flera skäl:

• Personal: det finns en landsomfattande brist på lämpliga specialitetsleverantörer inklusive intensivister, traumakirurger och annan intensivvårdspersonal 1. Små samhällen på landsbygden saknar skalfördelar för att stödja resursintensiva tjänster och om ett samhälle har dessa specialiteter, finns det ofta inte dygnet runt-täckning som krävs för bästa möjliga vård för dessa tillstånd 1.
• Fysiska och materiella resurser: Sepsis- och traumapatienter kräver omedelbar tillgång till resurser såsom multidisciplinär intensivvårdspersonal, stora blodbanker, operationssalar och avancerade radiologiska anläggningar.
• Tillgång till resurser som multidisciplinär intensivvårdspersonal, stora blodbanker, operationssalar och avancerade radiologiska anläggningar.
• Plats och avstånd: Patienter på landsbygden har sämre resultat vid sepsis och trauma 2, 3. Detta är sannolikt multifaktoriellt och inkluderar förseningar i tillträde till Emergency Medical System-nätverket, längre restider till definitiva vårdinrättningar och förseningar i definitiv vårdleverans. Förflyttning mellan sjukhus kan begränsas både av svårighetsgraden av patientens sjukdom, akut vård och brist på ICU-sängar på tertiärvårdscentra. Dessutom ökar bristen på sjukhussängar för tertiärvård vikten av att initiera transfer för patienter som kommer att dra maximal nytta av remisser för tertiärvård 4, 5.

Påverkan på landsbygdspatienter med sepsis och trauma, på grund av bristande tillgång till lämplig specialistvård, är betydande. Sepsis är en av de vanligaste allvarliga kritiska sjukdomarna. Det dödar 28-50 % av patienterna med diagnosen 6, 7 och är den 10:e vanligaste dödsorsaken i USA 8. Dessutom ökar incidensen i samband med att USA:s befolkning åldras 9. Inverkan av landsbygdens inverkan på sepsis har fått blygsamma undersökningar, men patienter på landsbygden har sannolikt sämre resultat.3 I SC har patienter som hänvisats från akutmottagningar (ED:s) på mindre, typiskt landsbygdssjukhus en 22 % ökad risk för död jämfört med de som hänvisats från akutmottagningar på större, urbana sjukhus (CREST preliminär analys) vilket tyder på fördelarna med specialiststyrd vård tillgänglig till patienter på större anläggningar. Lika oroande är en uppenbar ras-associerad skillnad där afroamerikanska patienter som kommer till lantliga akutmottagningar i SC löper dubbelt så stor risk att skrivas ut från akuten med diagnosen sepsis jämfört med vita patienter. Även om frekvensen för utskrivning från en ED med diagnosen sepsis är låg, 3,95 % för vita och 8,71 % för afroamerikaner (CREST preliminär analys), är det oroande att varje patient skrivs ut från en ED med denna diagnos och de olika frekvenserna kan återspegla det väl beskrivna fenomenet med ojämlik behandling 10. Kritiskt sjuka patienter med vilken diagnos som helst drar nytta av intensiviststyrd vård inklusive en 30-40 % minskning av dödligheten.11 Tyvärr har över hälften av amerikanska sjukhus ingen intensivtäckning alls och landsbygdssjukhus drabbas oproportionerligt mycket av detta problem 12.

På samma sätt är trauma den vanligaste dödsorsaken bland amerikaner upp till 45 år och den fjärde vanligaste dödsorsaken totalt sett för alla åldrar 8. Dödsfall till följd av skador inträffar i en tri-fasisk fördelning: 50 % av dödsfallen till följd av skador inträffar på platsen, 30 % inträffar under de första 1-2 timmarna och 20 % inträffar under sjukhusvistelse mellan 1-2 veckor efter inläggning. Traumavård på utsedda traumacenter förbättrar överlevnaden 13. Ändå är landsbygdssjukhus sällan traumacenter och i SC har patienter som skadats på landsbygden sämre resultat och högre kostnader 14. Betydande skillnader kan identifieras bland SC:s äldre och minoritetsbefolkningar. 14 En viktig barriär för att underlätta kvalitetsvård för SC-traumapatienter relaterar till triageeffektivitet mellan landsbygdssjukhus och ett traumacenter. Resultaten för allvarligt skadade landsbygdspatienter påverkas negativt när patienter förs till icke-trauma akutmottagningar och sedan överförs till ett traumacenter 13 . Omvänt representerar överföring av patienter med låg risk för dödsfall och funktionsnedsättning till traumacenter övertriage och skapar ytterligare stressorer på redan upptagna traumacenter som belastar hälso- och sjukvården ekonomiskt.

CREST är vetenskapligt innovativt på flera nivåer. Det är den första prospektiva utvärderingen av telemedicin med blandade metoder; samt en av få studier inom distans/telemedicin som inte sponsras av industrin. CREST är den första studien som visar förbättrade resultat för sepsis med hjälp av telemedicin och kommer att utöka den sparsamma litteraturen om trauma och telemedicin. CREST fungerar också som ett demonstrationsprojekt som visar att tillgång till specialistvård för patienter på landsbygden med höga insatser och tillstånd med hög skärpa kan tillhandahållas tillförlitligt genom telemedicin. CREST-teknologin är icke-proprietär och relativt låg kostnad och möjliggör därför viktiga kostnadseffektivitetsanalyser för att fastställa huruvida telemedicin är på landsbygden.

CREST innehåller två delar - ett utbildningsprogram för leverantörer på landsbygden och klinisk konsultation för patienter med sepsis och trauma. Samarbetande sjukhus får telemedicinsk hårdvara och mjukvara, användningsinstruktioner och 24/7 tillgång till MUSC-experter inom sepsis och trauma för patientkonsultation i realtid. Detta projekt använder en kvasi-experimentell design, som inkluderar ett kontrollerat experiment som använder redan existerande patientgrupper som kontroller. Denna design minimerar hot mot extern validitet och erbjuder effektivitet i den longitudinella aspekten av forskningen. De huvudsakliga beroende åtgärderna inkluderar tid till initiering av lämplig antibiotika för septiska patienter och minskade överföringshastigheter för mindre allvarliga traumapatienter, mätt som genomsnittlig ökning av Injury Severity Score (ISS). Datainsamling för kontrollerna i de retrospektiva grupperna och den blivande interventionsgruppen kommer att genomföras med hjälp av strukturerade revisionsformulär av utbildad personal. Forskningsplanen omfattar utredning av utfall, inklusive behandlingsbeslut.

Sjukhus på landsbygden är de primära målen för CREST eftersom dessa institutioner tenderar att ha färre specialister och ofta inte kan ge definitiv vård för patienter med sepsis och trauma. Berättigade landsbygdssjukhus identifieras strategiskt utifrån flera kriterier. För det första är sjukhuset beläget på landsbygden som utsetts av US Department of Agriculture. För det andra har sjukhuset betydande resursbegränsningar, vilket indikeras av en nivå III eller IV medicinsk anläggningsstatus från den gemensamma ackrediteringskommittén för sjukhusorganisationer. För det tredje ligger sjukhuset inom MUSC:s typiska 120 mils upptagningsområde.

CREST-utredare är medvetna om vikten av kollegiala och samarbetande metoder för att rekrytera sjukhus och leverantörer på landsbygden. För att skapa ett ramverk för de arbetsrelationer som är viktiga för CRESTs framgång, undertecknar samverkande sjukhus och MUSC ett avtalsavtal som anger roller och förväntningar. De grundläggande uppgifterna för landsbygdssjukhusen är: 1) arbeta med MUSC-forskarteamet för att underlätta godkännande av CREST för människor; 2) samordna sina leverantörers tillgänglighet med CRESTs utbildningsprogram; 3) underlätta arbetsrelationer mellan kliniska experter från MUSC och lämpliga läkare på landsbygdssjukhus och 4) ge CREST-utredare tillgång till patientjournaler för att fastställa resultatmått. MUSC tillhandahåller: 1) ett utbildningsprogram 2) teknisk expertis och utrustning; 3) 24/7 tillgänglighet för kliniska utvärderingar; 4) utbildning och stöd för diagramabstraherare för att skaffa resultatdata; och 5) genomföra analyser och skriva rapporter för CREST.

CREST ger lantliga ekersjukhus 24/7 tillgång till MUSC-sepsis- och traumaexperter som tillhandahåller formell konsultation för patienter med dessa tillstånd, inklusive lämplig dokumentation i journalen. Sjukhus på landsbygden kan använda telemedicinkonsulterna på en engångsbasis för initial utvärdering och rekommendationer eller begära pågående samarbetsvård med kliniska experter från MUSC. Om en patient gynnas av överföring till MUSC, identifieras detta och MUSC-kliniker är redan bekanta med patientens kliniska status, vilket representerar en annan fördel med telemedicintjänster. Alternativt, om patienterna kan hanteras adekvat på remitterande ekerplatser, bestäms detta, vilket förbättrar triageeffektiviteten för remisser för tertiärvård.