Tehohoidon huippuosaamista sepsiksessä ja traumassa (CREST)

CRESTin sysäys perustuu havaintoon, että maaseudun potilaat eivät todennäköisesti saa paikan päällä asianmukaista erikoishoitoa korkean panoksen, korkean tarkkuuden ja kriisitilanteen, kuten sepsiksen ja trauman, vuoksi. Uusia, yhteistyöhön perustuvia lähestymistapoja tarvitaan, jotta maaseudun potilaille voidaan tarjota asianmukaista erikoishoitoa sepsiksen ja trauman vuoksi. CREST on innovatiivinen, teknologisesti vipumekanismi, joka tarjoaa mahdollisuuden vähentää huonompia tuloksia ja "maaseuturangaistuksia", joita potilaat maksavat maaseutuyhteisöissä.

Maaseudun potilaat eivät todennäköisesti pääse paikan päällä erikoishoitoon sepsiksen ja trauman vuoksi useista syistä:

• Henkilöstö: valtakunnallinen pula asianmukaisista erikoisalan tarjoajista, mukaan lukien tehohoidot, traumakirurgit ja muu tehohoitohenkilöstö. 1. Pienillä maaseutuyhteisöillä ei ole mittakaavaetuja resurssivaltaisten palvelujen tukemiseksi, ja jos yhteisöllä on näitä erikoisuuksia, on ei useinkaan ympärivuorokautista kattavuutta, joka tarvitaan laadukkaaseen hoitoon näissä olosuhteissa 1.
• Fyysiset ja aineelliset resurssit: Sepsis- ja traumapotilaat vaativat välitöntä resurssien saatavuutta, kuten monitieteistä teho-osaston henkilökuntaa, suuria veripankkeja, leikkaussaleja ja kehittyneitä radiologisia laitteita.
• Resurssien saatavuus, kuten monitieteinen teho-osaston henkilökunta, suuret veripankit, leikkaussalit ja kehittyneet radiologiatilat.
• Sijainti ja etäisyys: Maaseutuyhteisöjen potilailla on huonompi tulos sepsiksen ja trauman yhteydessä 2, 3. Tämä on todennäköisesti monitekijäistä ja sisältää viivästyksiä ensiapujärjestelmän verkostoon pääsyssä, pidemmät matkaajat lopulliseen hoitoon ja viivästykset lopullisen hoidon toimituksissa. Sairaaloiden välistä siirtoa voivat rajoittaa sekä potilaan sairauden vaikeus, akuuttihoito että teho-osaston vuodepula korkea-asteen hoitokeskuksissa. Lisäksi korkea-asteen hoidon sairaalasänkyjen niukkuus lisää siirron aloittamisen tärkeyttä potilaille, jotka hyötyvät maksimaalisesti korkea-asteen hoidon lähetteestä 4, 5.

Vaikutus sepsis- ja traumapotilaisiin maaseudulla on huomattava, koska asianmukaista erikoishoitoa ei ole saatavilla. Sepsis on yksi yleisimmistä vakavista kriittisistä sairauksista. Se tappaa 28–50 % potilaista, joilla on diagnosoitu 6, 7, ja se on 10. yleisin kuolinsyy Yhdysvalloissa 8. Lisäksi ilmaantuvuus lisääntyy Yhdysvaltojen väestön ikääntymisen myötä 9. Maaseudun vaikutusta sepsikseen on tutkittu vähän, mutta maaseutupotilailla on todennäköisesti huonompia tuloksia.3 Pienten, tyypillisesti maaseudun sairaaloiden päivystyspoliklinikalla lähetetyillä potilailla on 22 % suurempi kuolinriski verrattuna suurempien kaupunkisairaaloiden päivystykseen lähetetyillä potilailla (CRESTin alustava analyysi), mikä viittaa saatavilla olevan erikoislääkärihoidon hyödyihin. suurempien laitosten potilaille. Yhtä huolestuttavaa on ilmeinen rotuun liittyvä ero, jossa afrikkalaisamerikkalaiset potilaat, jotka saapuvat maaseudun ED-potilaille SC:ssä, ovat kaksi kertaa todennäköisemmin kotiutuneet ED:stä sepsis-diagnoosin vuoksi valkoisiin potilaisiin verrattuna. Vaikka sepsisdiagnoosin ED-potilaalta kotiutumisen määrä on alhainen, valkoisilla 3,95 % ja afrikkalaisamerikkalaisilla 8,71 % (CREST alustava analyysi), on huolestuttavaa, että jokainen potilas kotiutetaan ED:stä tämän diagnoosin ja erilaisten lukumäärien vuoksi. saattaa heijastaa hyvin kuvattua eriarvoisen kohtelun ilmiötä. 10. Kriittisesti sairaat potilaat, joilla on mikä tahansa diagnoosi, hyötyvät tehohoidosta, joka sisältää 30–40 %:n kuolleisuuden vähenemisen.11 Valitettavasti yli puolella Yhdysvaltojen sairaaloista ei ole lainkaan intensiivistä kattavuutta, ja tämä ongelma vaikuttaa suhteettomasti maaseutusairaaloihin 12.

Samoin trauma on yleisin kuolinsyy amerikkalaisten alle 45-vuotiaiden keskuudessa ja neljäs yleisin kuolinsyy kaikkien 8-vuotiaiden keskuudessa. Vammakuolemat tapahtuvat kolmivaiheisesti: 50 % loukkaantumiskuolemista tapahtuu tapahtumapaikalla, 30 % ilmaantuu ensimmäisten 1-2 tunnin aikana ja 20 % sairaalahoidon aikana 1-2 viikon kuluttua hoidon aloittamisesta. Traumatautihoito nimetyissä traumakeskuksissa parantaa selviytymistä 13. Silti maaseutusairaalat ovat harvoin traumakeskuksia, ja maaseutuyhteisöissä loukkaantuneilla SC-potilailla on huonompi lopputulos ja korkeammat kustannukset 14. SC:n vanhusten ja vähemmistöväestön välillä voidaan havaita merkittäviä eroja. 14 Tärkeä este SC-traumapotilaiden laadukkaan hoidon edistämiselle liittyy maaseutusairaaloiden ja traumakeskuksen väliseen erottelutehokkuuteen. Vakavasti loukkaantuneiden maaseutupotilaiden tuloksiin vaikuttaa negatiivisesti, kun potilaat viedään ei-traumaattiseen ensiapuun ja siirretään sitten traumakeskukseen 13 . Päinvastoin, potilaiden, joilla on alhainen kuolinriski ja vammaisuus, siirtäminen traumakeskuksiin merkitsee ylimääräistä työskentelyä ja lisää stressitekijöitä jo kiireisissä traumakeskuksissa, mikä lisää taloudellista taakkaa terveydenhuoltojärjestelmälle.

CREST on tieteellisesti innovatiivinen useilla tasoilla. Se on ensimmäinen mahdollinen telelääketieteen sekamenetelmien arviointi; sekä yksi harvoista etä-/telelääketieteen tutkimuksista, joita teollisuus ei sponsoroi. CREST on ensimmäinen tutkimus, joka osoittaa parantuneita tuloksia sepsiksen hoidossa telelääketieteen avulla, ja se täydentää traumaa ja telelääketieteen niukkaa kirjallisuutta. CREST toimii myös demonstraatioprojektina, joka osoittaa, että telelääketieteen avulla voidaan luotettavasti tarjota erikoishoitoon pääsy maaseudun potilaille, joilla on korkeat panokset ja korkeat olosuhteet. CREST-tekniikka ei ole patentoitua ja suhteellisen alhainen, joten se mahdollistaa tärkeitä kustannustehokkuusanalyysejä telelääketieteen elinkelpoisuuden varmistamiseksi maaseutuympäristössä.

CREST sisältää kaksi elementtiä - koulutusohjelman maaseudun tarjoajille ja kliinisen konsultaation sepsis- ja traumapotilaille. Yhteistyösairaalat saavat telelääketieteen laitteistoja ja ohjelmistoja, käyttöopastusta ja 24/7 pääsyn MUSC:n sepsiksen ja trauman asiantuntijoille potilaiden reaaliaikaista konsultointia varten. Tässä projektissa käytetään näennäisen kokeellista suunnittelua, joka sisältää kontrolloidun kokeen käyttämällä kontrolleina olemassa olevia potilasryhmiä. Tämä suunnittelu minimoi ulkoisen validiteetin uhat ja tarjoaa tehokkuutta tutkimuksen pitkittäispuolella. Tärkeimpiä riippuvaisia ​​toimenpiteitä ovat aika asianmukaisten antibioottien aloittamiseen septisille potilaille ja vähemmän vaikeiden traumapotilaiden alentuneet siirtymät mitattuna vamman vakavuuspisteen (ISS) keskimääräisellä nousulla. Tiedonkeruu retrospektiivisten ryhmien ja tulevan interventioryhmän kontrollia varten tehdään koulutetun henkilöstön jäsennellyillä auditointilomakkeilla. Tutkimussuunnitelma sisältää tulosten selvittämisen, mukaan lukien hoitopäätökset.

Maaseutusairaalat ovat CRESTin ensisijaisia ​​kohteita, koska näissä laitoksissa on yleensä vähemmän erikoistuneita palveluntarjoajia, eivätkä ne usein pysty tarjoamaan lopullista hoitoa sepsis- ja traumapotilaille. Tukikelpoiset maaseutusairaalat määritellään strategisesti useiden kriteerien perusteella. Ensinnäkin sairaala sijaitsee Yhdysvaltain maatalousministeriön määrittelemällä maaseudulla. Toiseksi sairaalalla on huomattavia resurssirajoituksia, kuten sairaalaorganisaatioiden yhteisen akkreditointikomitean tason III tai IV lääketieteellisen laitoksen tila osoittaa. Kolmanneksi sairaala sijaitsee MUSC:n tyypillisellä 120 mailin vaikutusalueella.

CREST-tutkijat ovat tietoisia kollegiaalisten ja yhteistyöhön perustuvien lähestymistapojen tärkeydestä maaseudun sairaaloiden ja palveluntarjoajien rekrytoinnissa. Luodakseen puitteet CRESTin menestyksen kannalta tärkeille työsuhteille yhteistyössä toimivat sairaalat ja MUSC allekirjoittavat roolit ja odotukset määrittelevän sopimusmuistion. Maaseutusairaaloiden perustehtävät ovat: 1) työskennellä MUSC-tutkimusryhmän kanssa helpottaakseen ihmisten hyväksymistä CREST:lle; 2) koordinoimaan tarjoajiensa saatavuutta CRESTin koulutusohjelman kanssa; 3) helpottaa työsuhteita MUSC:n kliinisten asiantuntijoiden ja maaseutusairaaloiden asianmukaisten kliinikon välillä ja 4) mahdollistaa CREST-tutkijoille pääsyn potilastietoihin tulostoimenpiteiden varmistamiseksi. MUSC tarjoaa: 1) koulutusohjelman 2) teknisen asiantuntemuksen ja laitteet; 3) 24/7 saatavuus kliinisiä arviointeja varten; 4) kaavioiden abstraktoreiden koulutus ja tuki tulostietojen hankkimiseksi; ja 5) analyysien tekeminen ja raporttien kirjoittaminen CRESTille.

CREST mahdollistaa maaseudun pinnasairaaloiden 24/7 pääsyn MUSC-sepsis- ja trauma-asiantuntijoille, jotka tarjoavat muodollista konsultaatiota potilaille, joilla on nämä sairaudet, mukaan lukien asianmukaiset asiakirjat sairauskertomuksessa. Maaseutusairaalat voivat käyttää telelääketieteen konsultteja kertaluonteisesti alustavaan arviointiin ja suosituksiin tai pyytää jatkuvaa yhteishoitoa MUSC:n kliinisten asiantuntijoiden kanssa. Jos potilas hyötyy siirtymisestä MUSC:hen, se tunnistetaan ja MUSC-kliinikot tuntevat jo potilaan kliinisen tilan, mikä on toinen etälääketieteen etu. Vaihtoehtoisesti, jos potilaita voidaan hoitaa asianmukaisesti lähetekohteissa, tämä määritetään, mikä parantaa kolmannen asteen hoidon lähetteiden lajittelutehokkuutta.