Doskonałość opieki krytycznej w sepsie i urazach (CREST)

Impuls dla CREST wywodzi się z obserwacji, że jest mało prawdopodobne, aby pacjenci z obszarów wiejskich uzyskali dostęp na miejscu do odpowiedniej specjalistycznej opieki w przypadku wysokich stawek, wysokiej ostrości, stanów kryzysowych, takich jak posocznica i uraz. Nowe, oparte na współpracy podejścia są niezbędne, aby zapewnić pacjentom z obszarów wiejskich dostęp do odpowiedniej specjalistycznej opieki w przypadku sepsy i urazów. CREST to innowacyjny, technologiczny mechanizm dźwigni, który daje możliwość zmniejszenia gorszych wyników i „kary wiejskiej” płaconej przez pacjentów w społecznościach wiejskich.

Pacjenci z obszarów wiejskich mają mniejszy dostęp na miejscu do specjalistycznej opieki w przypadku sepsy i urazów z kilku powodów:

• Personel: w całym kraju brakuje odpowiednich świadczeniodawców, w tym specjalistów intensywnej terapii, chirurgów urazowych i innego personelu intensywnej terapii często nie całodobowa opieka niezbędna do zapewnienia najlepszej jakości opieki w tych schorzeniach 1.
• Zasoby fizyczne i materialne: Pacjenci z sepsą i urazami wymagają natychmiastowej dostępności zasobów, takich jak wielodyscyplinarny personel OIOM, duże banki krwi, sale operacyjne i zaawansowane urządzenia radiologiczne.
• Dostępność zasobów, takich jak multidyscyplinarny personel OIOM, duże banki krwi, sale operacyjne i zaawansowane urządzenia radiologiczne.
• Lokalizacja i odległość: Pacjenci ze społeczności wiejskich mają gorsze wyniki w leczeniu sepsy i urazów 2, 3. Jest to prawdopodobnie wieloczynnikowe i obejmuje opóźnienia w dostępie do sieci systemu ratownictwa medycznego, dłuższy czas podróży do placówek opieki ostatecznej oraz opóźnienia w świadczeniu opieki ostatecznej. Transfer międzyszpitalny może być ograniczony zarówno ciężkością choroby pacjenta, opieką doraźną, jak i brakiem łóżek na OIT w ośrodkach trzeciego stopnia opieki. Dodatkowo niedobór łóżek w szpitalach trzeciego stopnia zwiększa znaczenie zainicjowania transferu dla pacjentów, którzy maksymalnie skorzystają na skierowaniu na trzeci stopień opieki 4, 5.

Wpływ na wiejskich pacjentów z sepsą i urazami, ze względu na brak dostępu do odpowiedniej opieki specjalistycznej, jest znaczny. Sepsa jest jedną z najczęstszych poważnych chorób krytycznych. Zabija 28-50% zdiagnozowanych pacjentów 6, 7 i jest 10. najczęstszą przyczyną zgonów w USA 8. Ponadto częstość występowania wzrasta w związku ze starzeniem się populacji USA 9. Wpływ środowiska wiejskiego na posocznicę był przedmiotem skromnych badań, ale pacjenci z obszarów wiejskich prawdopodobnie mają gorsze wyniki.3 W SC pacjenci kierowani z oddziałów ratunkowych (SOR) w mniejszych, typowo wiejskich szpitalach mają o 22% większe ryzyko zgonu w porównaniu z pacjentami kierowanymi z SOR w większych szpitalach miejskich (wstępna analiza CREST), co sugeruje korzyści z dostępnej opieki specjalistycznej dla pacjentów w większych ośrodkach. Równie niepokojąca jest wyraźna różnica rasowa, w której pacjenci Afroamerykanie zgłaszający się na wiejskie SOR w SC mają dwa razy większe prawdopodobieństwo wypisania z SOR z rozpoznaniem posocznicy w porównaniu z pacjentami rasy białej. Chociaż wskaźniki wypisów z SOR z rozpoznaniem posocznicy są niskie i wynoszą 3,95% dla osób rasy białej i 8,71% dla Afroamerykanów (wstępna analiza CREST), niepokojące jest to, że każdy pacjent jest wypisywany z SOR z tą diagnozą i różne wskaźniki może odzwierciedlać dobrze opisane zjawisko nierównego traktowania 10. Krytycznie chorzy pacjenci z jakąkolwiek diagnozą odnoszą korzyści z opieki ukierunkowanej na intensywną terapię, w tym 30-40% zmniejszenie śmiertelności.11 Niestety, ponad połowa amerykańskich szpitali nie ma w ogóle opieki intensywnej, a szpitale wiejskie są nieproporcjonalnie dotknięte tym problemem 12.

Podobnie urazy są główną przyczyną zgonów wśród Amerykanów w wieku do 45 lat i czwartą główną przyczyną zgonów ogółem we wszystkich grupach wiekowych 8. Zgony z powodu obrażeń występują w rozkładzie trójfazowym: 50% zgonów z powodu obrażeń ma miejsce na miejscu zdarzenia, 30% występuje w ciągu pierwszych 1-2 godzin, a 20% podczas hospitalizacji między 1-2 tygodniami po przyjęciu. Opieka urazowa w wyznaczonych ośrodkach urazowych poprawia przeżycie 13. Jednak szpitale wiejskie rzadko są ośrodkami urazowymi, a pacjenci SC ranni w społecznościach wiejskich mają gorsze wyniki i wyższe koszty 14. Można zidentyfikować znaczące różnice między populacjami osób starszych i mniejszościami SC. 14 Ważną barierą w ułatwianiu wysokiej jakości opieki nad pacjentami z urazami SC jest skuteczność segregacji między wiejskimi szpitalami a ośrodkiem urazowym. Negatywny wpływ na wyniki leczenia pacjentów z obszarów wiejskich z poważnymi obrażeniami ma sytuacja, gdy pacjenci są zabierani na SOR bez urazów, a następnie przenoszeni do ośrodka urazowego 13 . I odwrotnie, przenoszenie pacjentów z niskim ryzykiem zgonu i niepełnosprawności do ośrodków urazowych stanowi nadmierną selekcję i tworzy dodatkowe stresory w już zajętych ośrodkach urazowych, obciążając finansowo system opieki zdrowotnej.

CREST jest naukowo innowacyjny na wielu poziomach. Jest to pierwsza prospektywna ocena telemedycyny oparta na metodach mieszanych; a także jedno z nielicznych badań z zakresu zdalnej/telemedycyny niesponsorowanych przez przemysł. CREST jest pierwszym badaniem, które wykazało lepsze wyniki leczenia sepsy za pomocą telemedycyny i wzbogaci nieliczną literaturę na temat traumy i telemedycyny. CREST służy również jako projekt demonstracyjny, pokazujący, że dostęp do specjalistycznej opieki dla pacjentów wiejskich o wysokich stawkach, stanach o wysokiej ostrości może być niezawodnie zapewniony za pośrednictwem telemedycyny. Technologia CREST jest niezastrzeżona i stosunkowo tania, dzięki czemu umożliwia ważne analizy opłacalności w celu ustalenia rentowności telemedycyny na obszarach wiejskich.

CREST obejmuje dwa elementy – program edukacyjny dla świadczeniodawców wiejskich oraz konsultacje kliniczne dla pacjentów z sepsą i urazami. Współpracujące szpitale otrzymują sprzęt i oprogramowanie telemedyczne, instrukcje użytkowania oraz całodobowy dostęp do ekspertów MUSC w zakresie sepsy i urazów w celu konsultacji pacjentów w czasie rzeczywistym. Ten projekt wykorzystuje quasi-eksperymentalny projekt, który obejmuje kontrolowany eksperyment z wykorzystaniem wcześniej istniejących grup pacjentów jako kontroli. Ten projekt minimalizuje zagrożenia dla trafności zewnętrznej i oferuje efektywność w podłużnym aspekcie badań. Główne miary zależne obejmują czas do rozpoczęcia podawania odpowiednich antybiotyków pacjentom z sepsą oraz zmniejszone wskaźniki przenoszenia pacjentów z mniej poważnymi urazami, mierzone średnim wzrostem w Injury Severity Score (ISS). Zbieranie danych do kontroli w grupach retrospektywnych i prospektywnej grupie interwencyjnej będzie prowadzone przy użyciu ustrukturyzowanych formularzy audytu przez przeszkolony personel. Plan badań obejmuje badanie wyników, w tym decyzji dotyczących leczenia.

Szpitale wiejskie są głównymi celami CREST, ponieważ instytucje te mają zwykle mniej wyspecjalizowanych dostawców i często nie mogą zapewnić ostatecznej opieki pacjentom z sepsą i urazami. Kwalifikujące się szpitale wiejskie są strategicznie identyfikowane na podstawie kilku kryteriów. Po pierwsze, szpital znajduje się na obszarze wiejskim wyznaczonym przez Departament Rolnictwa Stanów Zjednoczonych. Po drugie, szpital ma znaczne ograniczenia zasobów, na co wskazuje Status Placówki Medycznej III lub IV stopnia nadany przez Wspólną Komisję Akredytacyjną Organizacji Szpitali. Po trzecie, szpital znajduje się w typowym obszarze 120 mil MUSC.

Badacze CREST są świadomi znaczenia kolegialnego i opartego na współpracy podejścia do rekrutacji wiejskich szpitali i świadczeniodawców. Aby ustanowić ramy dla relacji roboczych ważnych dla sukcesu CREST, współpracujące szpitale i MUSC podpisują Memorandum of Agreement określające role i oczekiwania. Podstawowe obowiązki szpitali wiejskich to: 1) współpraca z zespołem badawczym MUSC w celu ułatwienia zatwierdzenia CREST przez ludzi; 2) skoordynować dostępność swoich usługodawców z programem edukacyjnym CREST; 3) ułatwiać relacje robocze między ekspertami klinicznymi MUSC a odpowiednimi klinicystami w wiejskich szpitalach oraz 4) umożliwiać badaczom CREST dostęp do dokumentacji pacjentów w celu ustalenia wskaźników wyników. MUSC zapewnia: 1) program edukacyjny, 2) wiedzę techniczną i sprzęt; 3) całodobowa dostępność do ocen klinicznych; 4) szkolenie i wsparcie streszczaczy wykresów w pozyskiwaniu danych wynikowych; oraz 5) prowadzenie analiz i pisanie raportów dla CREST.

CREST umożliwia wiejskim szpitalom całodobowy dostęp do ekspertów MUSC zajmujących się sepsą i urazami, którzy zapewniają formalne konsultacje pacjentom z tymi schorzeniami, w tym odpowiednią dokumentację w dokumentacji medycznej. Szpitale wiejskie mogą jednorazowo korzystać z konsultantów telemedycznych w celu wstępnej oceny i zaleceń lub poprosić o stałą współpracę z ekspertami klinicznymi MUSC. Jeśli pacjent odniesie korzyści z przeniesienia do MUSC, jest to identyfikowane, a klinicyści MUSC znają już stan kliniczny pacjenta, co stanowi kolejną zaletę usług telemedycznych. Alternatywnie, jeśli pacjenci mogą być odpowiednio leczeni w miejscach kierowania, jest to określane, poprawiając w ten sposób skuteczność segregacji skierowań do opieki trzeciorzędnej.