脓毒症和创伤重症监护卓越 (CREST)

CREST 的动力来自于观察到农村患者不太可能获得现场获得适当专科护理的高风险、高敏锐度、危机模式条件（如败血症和外伤）。 需要新颖的协作方法来为农村患者提供适当的脓毒症和创伤专科护理。 CREST 是一种创新的技术杠杆机制，它提供了减少农村社区患者支付的不良结果和“农村惩罚”的机会。

出于以下几个原因，农村患者不太可能在现场获得脓毒症和外伤的专科护理：

• 人员：全国范围内都缺乏合适的专业提供者，包括重症监护医师、创伤外科医生和其他重症监护人员 1. 小型农村社区缺乏规模经济来支持资源密集型服务，如果一个社区有这些专业，那么通常不是针对这些情况 1 的最佳质量护理所必需的全天候覆盖。
• 物理和物质资源：脓毒症和创伤患者需要即时可用的资源，例如多学科 ICU 工作人员、大型血库、手术室和先进的放射设备。
• 资源的可用性，例如多学科 ICU 工作人员、大型血库、手术室和先进的放射设备。
• 位置和距离：农村社区的患者在脓毒症和创伤 2、3 方面的结果较差。 这可能是多方面的，包括进入紧急医疗系统网络的延迟、前往最终护理机构的旅行时间更长以及最终护理交付的延迟。 医院间转移可能受到患者病情严重程度、急症护理和三级医疗中心 ICU 床位短缺的限制。 此外，三级医疗机构床位的稀缺增加了开始转诊的重要性，因为他们将从三级医疗机构转诊中最大程度地受益 4, 5。

由于无法获得适当的专科护理，对患有败血症和外伤的农村患者的影响是巨大的。 败血症是最常见的严重危重疾病之一。 它导致 28-50% 的确诊患者死亡 6, 7 并且是美国第 10 大死因 8。此外，发病率随着美国人口老龄化而增加 9 。 农村生活对脓毒症的影响已得到适度调查，但农村患者的预后可能更差。 3 在南卡罗来纳州，与从大型城市医院急诊室转诊的患者相比，从较小的、通常是乡村医院的急诊科 (ED) 转诊的患者死亡风险增加 22%（CREST 初步分析），这表明专科指导护理的好处对较大设施的患者。 同样令人担忧的是明显的种族相关差异，与白人患者相比，在 SC 的农村急诊室就诊的非裔美国患者诊断为败血症而从急诊室出院的可能性是白人患者的两倍。 尽管从急诊室诊断为脓毒症的出院率很低，白人为 3.95%，非裔美国人为 8.71%（CREST 初步分析），但令人担忧的是，任何患者都因这种诊断而从急诊室出院，而且不同的比率可能反映了充分描述的不平等治疗现象 10。任何诊断的重症患者都受益于重症监护治疗，包括死亡率降低 30-40%。 11 不幸的是，超过一半的美国医院根本没有重症监护病房，乡村医院受到这个问题的影响尤为严重 12。

同样，外伤是 45 岁以下美国人死亡的主要原因，也是所有 8 岁以上人群的第四大死亡原因。受伤导致的死亡呈三相分布：50% 的受伤死亡发生在现场， 30% 发生在最初的 1-2 小时内，20% 发生在入院后 1-2 周的住院期间。 指定外伤中心的外伤护理可提高生存率 13。 然而，农村医院很少是外伤中心，在农村社区受伤的南卡罗来纳州患者预后较差且费用较高 14. 南卡罗来纳州的老年人口和少数民族人口之间存在显着差异。 14 促进 SC 创伤患者优质护理的一个重要障碍与乡村医院和创伤中心之间的分诊效率有关。 当患者被带到非外伤急诊室，然后转移到外伤中心时，严重受伤的农村患者的结果会受到负面影响 13 。 相反，将死亡和残疾风险低的患者转移到创伤中心代表过度分类，并在本已繁忙的创伤中心产生额外的压力源，给医疗保健系统增加经济负担。

CREST 在多个层面上具有科学创新。 这是远程医疗的第一个前瞻性、混合方法评估；以及为数不多的不受行业赞助的远程/远程医疗研究之一。 CREST 是第一项证明使用远程医疗改善败血症结果的研究，并将增加关于创伤和远程医疗的稀疏文献。 CREST 还作为一个示范项目，表明可以通过远程医疗可靠地为具有高风险、高敏锐度条件的农村患者提供专科护理。 CREST 技术是非专有的且成本相对较低，因此可以进行重要的成本效益分析以确定远程医疗在农村环境中的可行性。

CREST 包括两个要素——针对农村提供者的教育计划和针对脓毒症和外伤患者的临床咨询。 合作医院接收远程医疗硬件和软件、使用说明，并 24/7 全天候访问 MUSC 脓毒症​​和创伤专家进行实时咨询。 该项目使用准实验设计，其中包含使用预先存在的患者组作为对照的受控实验。 这种设计最大限度地减少了对外部有效性的威胁，并在研究的纵向方面提供了效率。 主要的相关指标包括开始为脓毒症患者使用适当抗生素的时间，以及通过伤害严重程度评分 (ISS) 的平均增加来衡量的不太严重的创伤患者的转移率降低。 回顾组和前瞻性干预组的控制数据收集将由经过培训的工作人员使用结构化审计表进行。 研究计划包括结果调查，包括治疗决定。

农村医院是 CREST 的主要目标，因为这些机构的专业提供者往往较少，而且通常无法为脓毒症和外伤患者提供明确的护理。 符合条件的乡村医院是根据几个标准从战略上确定的。 首先，医院位于美国农业部指定的农村地区。 其次，根据医院组织联合评审委员会的 III 级或 IV 级医疗设施状态，医院资源有限。 第三，该医院位于 MUSC 典型的 120 英里集水区内。

CREST 调查人员注意到合作和协作方法对招募农村医院和提供者的重要性。 为了建立对 CREST 的成功至关重要的工作关系框架，合作医院和 MUSC 签署了一份协议备忘录，规定了角色和期望。 乡村医院的基本职责是： 1) 与 MUSC 研究团队合作，促进 CREST 人类受试者的批准； 2) 协调其提供者的可用性与 CREST 的教育计划； 3) 促进 MUSC 临床专家与乡村医院适当临床医生之间的工作关系，以及 4) 允许 CREST 调查人员访问患者记录以确定结果措施。 MUSC 提供：1) 教育计划 2) 技术专长和设备； 3) 24/7 的临床评估可用性； 4) 培训和支持图表摘要获取结果数据； 5) 为 CREST 进行分析和撰写报告。

CREST 允许乡村辐射医院 24/7 全天候访问 MUSC 败血症和创伤专家，他们为患有这些疾病的患者提供正式咨询，包括医疗记录中的适当文件。 农村医院可以一次性利用远程医疗顾问进行初步评估和建议，或者请求与 MUSC 临床专家进行持续的协作护理。 如果患者通过转移到 MUSC 获益，则会被识别，并且 MUSC 临床医生已经熟悉患者的临床状况，这代表了远程医疗服务的另一个优势。 或者，如果患者可以在转诊辐条站点得到充分管理，则可以确定这一点，从而提高三级护理转诊的分类效率。