Vynikající péče v kritické péči při sepsi a traumatu (CREST)

Impuls pro CREST pochází z pozorování, že venkovští pacienti pravděpodobně nezískají na místě přístup k odpovídající odborné péči pro vysoce rizikové stavy, vysokou ostrost, krizové stavy, jako je sepse a trauma. Nové přístupy založené na spolupráci jsou nezbytné k tomu, aby se venkovským pacientům zajistil přístup ke vhodné odborné péči v případě sepse a traumatu. CREST je inovativní, technologicky pákový mechanismus, který poskytuje příležitost snížit podřadné výsledky a „venkovské tresty“, které platí pacienti ve venkovských komunitách.

Venkovští pacienti mají menší pravděpodobnost, že budou mít na místě přístup ke specializované péči o sepsi a traumata, a to z několika důvodů:

• Personál: celostátně je nedostatek vhodných specializovaných poskytovatelů včetně intenzivistů, traumatologických chirurgů a dalšího personálu kritické péče 1. Malé venkovské komunity postrádají úspory z rozsahu na podporu služeb náročných na zdroje, a pokud má komunita tyto specializace, existuje často není nepřetržité pokrytí nezbytné pro nejlepší kvalitu péče o tyto podmínky 1.
• Fyzické a materiální zdroje: Pacienti se sepsí a traumatem vyžadují okamžitou dostupnost zdrojů, jako je multidisciplinární personál JIP, velké krevní banky, operační sály a moderní radiologická zařízení.
• Dostupnost zdrojů, jako je multidisciplinární personál JIP, velké krevní banky, operační sály a moderní radiologická zařízení.
• Poloha a vzdálenost: Pacienti ve venkovských komunitách mají horší výsledky v sepsi a traumatu 2, 3. To je pravděpodobně multifaktoriální a zahrnuje zpoždění při vstupu do sítě nouzového lékařského systému, delší dobu cestování do zařízení definitivní péče a zpoždění v poskytování definitivní péče. Mezinemocniční přesun může být limitován jak závažností onemocnění pacienta, tak akutní péčí a nedostatkem lůžek na JIP v centrech terciární péče. Nedostatek nemocničních lůžek terciární péče navíc zvyšuje důležitost zahájení přesunu pro pacienty, kteří budou maximálně těžit z doporučení terciární péče 4, 5.

Dopad na venkovské pacienty se sepsí a traumatem v důsledku nedostatku přístupu k odpovídající odborné péči je značný. Sepse je jedním z nejčastějších závažných kritických onemocnění. Zabíjí 28–50 % pacientů s diagnózou 6, 7 a je 10. hlavní příčinou úmrtí v USA 8. Incidence se navíc zvyšuje v souvislosti se stárnutím populace USA 9. Vliv venkova na sepsi byl zkoumán skromně, ale venkovští pacienti mají pravděpodobně horší výsledky.3 V SC mají pacienti odeslaní z pohotovostních oddělení (ED) v menších, typicky venkovských nemocnicích o 22 % vyšší riziko úmrtí ve srovnání s těmi, kteří byli odesláni z ED ve větších městských nemocnicích (předběžná analýza CREST), což naznačuje výhody dostupné péče řízené specialisty. pacientům ve větších zařízeních. Stejně znepokojivá je zjevná rasově asociovaná disparita, ve které afroameričtí pacienti s venkovskou ED v SC mají dvakrát vyšší pravděpodobnost, že budou propuštěni z ED s diagnózou sepse, ve srovnání s bílými pacienty. I když je míra propuštění z ED s diagnózou sepse nízká, 3,95 % u bělochů a 8,71 % u Afroameričanů (předběžná analýza CREST), je znepokojivé, že každý pacient je propuštěn z ED s touto diagnózou a že se tyto počty liší. může odrážet dobře popsaný fenomén nerovného zacházení. 10. Kriticky nemocní pacienti s jakoukoli diagnózou profitují z intenzivistické péče včetně 30-40% snížení úmrtnosti.11 Bohužel více než polovina nemocnic v USA nemá vůbec žádné intenzivistické pokrytí a venkovské nemocnice jsou tímto problémem neúměrně postiženy 12.

Stejně tak je trauma hlavní příčinou smrti mezi Američany do 45 let a čtvrtou hlavní příčinou úmrtí celkově pro všechny věkové skupiny 8 let. Úmrtí v důsledku zranění se vyskytují v třífázovém rozdělení: 50 % úmrtí na následky zranění se vyskytuje na místě činu, 30 % se vyskytuje během prvních 1-2 hodin a 20 % se vyskytuje během hospitalizace mezi 1-2 týdny po přijetí. Traumatologická péče v určených traumatologických centrech zlepšuje přežití 13. Přesto jsou venkovské nemocnice jen zřídka traumatickými centry a ve SC mají pacienti zranění ve venkovských komunitách horší výsledky a vyšší náklady 14. Mezi staršími a menšinovými obyvateli SC lze identifikovat značné rozdíly. 14 Důležitá překážka pro usnadnění kvalitní péče o pacienty s traumatem SC souvisí s efektivitou třídění mezi venkovskými nemocnicemi a traumatologickým centrem. Výsledky vážně zraněných venkovských pacientů jsou negativně ovlivněny, když jsou pacienti převezeni na netraumatická ED a poté převezeni do traumatologického centra 13 . Naopak převoz pacientů s nízkým rizikem úmrtí a invalidity do traumacenter představuje nadměrné třídění a vytváří další stresory v již tak vytížených traumatologických centrech, které zvyšují finanční zátěž systému zdravotní péče.

CREST je vědecky inovativní na mnoha úrovních. Je to první prospektivní hodnocení telemedicíny založené na smíšených metodách; a také jedna z mála studií v oblasti dálkového lékařství/telemedicíny, která není sponzorována průmyslem. CREST je první studií, která demonstruje zlepšené výsledky u sepse pomocí telemedicíny a rozšíří řídkou literaturu o traumatech a telemedicíně. CREST také slouží jako demonstrační projekt, který ukazuje, že přístup ke specializované péči pro venkovské pacienty s vysokými riziky a vysokou ostrostí lze spolehlivě zajistit prostřednictvím telemedicíny. Technologie CREST je nechráněná a má relativně nízkou cenu, a proto umožňuje důležité analýzy nákladové efektivnosti pro zjištění životaschopnosti telemedicíny ve venkovském prostředí.

CREST zahrnuje dva prvky – vzdělávací program pro venkovské poskytovatele a klinické konzultace pro pacienty se sepsí a traumatem. Spolupracující nemocnice obdrží telemedicínský hardware a software, instrukce k použití a nepřetržitý přístup k odborníkům MUSC na sepsi a traumata pro konzultace s pacienty v reálném čase. Tento projekt využívá kvazi-experimentální design, který zahrnuje kontrolovaný experiment využívající již existující skupiny pacientů jako kontroly. Tento design minimalizuje ohrožení externí validity a nabízí efektivitu v longitudinálním aspektu výzkumu. Mezi hlavní závislé ukazatele patří čas do zahájení podávání vhodných antibiotik u septických pacientů a snížená přenosová rychlost u pacientů s méně závažným traumatem, měřeno průměrným zvýšením skóre závažnosti poranění (ISS). Sběr dat pro kontroly v retrospektivních skupinách a potenciální intervenční skupině bude prováděn za použití strukturovaných auditních formulářů vyškoleným personálem. Výzkumný plán zahrnuje zkoumání výsledků, včetně rozhodnutí o léčbě.

Venkovské nemocnice jsou primárním cílem CREST, protože tyto instituce mívají méně specializovaných poskytovatelů a často nemohou poskytnout definitivní péči pacientům se sepsí a traumatem. Způsobilé venkovské nemocnice jsou strategicky identifikovány na základě několika kritérií. Za prvé, nemocnice se nachází ve venkovské oblasti, jak ji určilo ministerstvo zemědělství USA. Za druhé, nemocnice má podstatná omezení zdrojů, jak naznačuje stav zdravotnického zařízení úrovně III nebo IV od Společného akreditačního výboru pro nemocniční organizace. Za třetí, nemocnice se nachází v typické spádové oblasti MUSC 120 mil.

Vyšetřovatelé CREST si uvědomují důležitost kolegiálních a kolaborativních přístupů k náboru venkovských nemocnic a poskytovatelů. Za účelem vytvoření rámce pro pracovní vztahy důležité pro úspěch CREST podepisují spolupracující nemocnice a MUSC Memorandum o dohodě, které stanoví role a očekávání. Základní povinnosti venkovských nemocnic jsou: 1) práce s výzkumným týmem MUSC, aby se usnadnilo schválení CREST lidskými subjekty; 2) koordinovat dostupnost svých poskytovatelů se vzdělávacím programem CREST; 3) usnadnit pracovní vztahy mezi klinickými odborníky MUSC a příslušnými kliniky ve venkovských nemocnicích a 4) umožnit vyšetřovatelům CREST přístup k záznamům o pacientech, aby mohli zjistit výsledky. MUSC poskytuje: 1) vzdělávací program 2) technické znalosti a vybavení; 3) 24/7 dostupnost pro klinická hodnocení; 4) školení a podpora abstrakce tabulek pro získávání výsledných dat; a 5) provádění analýz a psaní zpráv pro CREST.

CREST umožňuje venkovským nemocnicím nepřetržitý přístup k odborníkům na sepsi a traumata MUSC, kteří poskytují formální konzultace pacientům s těmito stavy včetně příslušné dokumentace v lékařském záznamu. Venkovské nemocnice mohou využít telemedicínské konzultanty jednorázově pro počáteční hodnocení a doporučení nebo požádat o trvalou spolupráci s klinickými odborníky MUSC. Pokud má pacient prospěch z převodu do MUSC, je to identifikováno a lékaři MUSC jsou již obeznámeni s klinickým stavem pacienta, což představuje další výhodu telemedicínských služeb. Alternativně se to určí, pokud lze pacienty adekvátně zvládat na odkazujících místech, čímž se zlepší efektivita třídění pro doporučení terciární péče.