Critical Care Excellence i sepsis og traumer (CREST)

Drivkraften til CREST stammer fra observasjonen at landlige pasienter sannsynligvis ikke vil få tilgang på stedet til passende spesialistbehandling for høye innsatser, høy skarphet, krisetilstander som sepsis og traumer. Nye, samarbeidende tilnærminger er nødvendige for å gi landlige pasienter tilgang til passende spesialistbehandling for sepsis og traumer. CREST er en nyskapende, teknologisk leveringsmekanisme som gir muligheten til å redusere de dårlige resultatene og "landlig straff" som betales av pasienter i landlige samfunn.

Landlige pasienter har mindre sannsynlighet for å ha tilgang til spesialistbehandling for sepsis og traumer på stedet av flere grunner:

• Personell: det er en landsomfattende mangel på egnede spesialitetsleverandører, inkludert intensivister, traumekirurger og annet kritisk omsorgspersonell 1. Små samfunn på landsbygda mangler stordriftsfordeler for å støtte ressurskrevende tjenester, og hvis et samfunn har disse spesialitetene, ofte ikke døgnkontinuerlig dekning nødvendig for best kvalitet på omsorg for disse tilstandene 1.
• Fysiske og materielle ressurser: Sepsis- og traumepasienter krever umiddelbar tilgjengelighet av ressurser som tverrfaglig intensivavdeling, store blodbanker, operasjonsrom og avanserte radiologiske fasiliteter.
• Tilgjengelighet av ressurser som tverrfaglig intensivavdeling, store blodbanker, operasjonsrom og avanserte radiologiske fasiliteter.
• Plassering og avstand: Pasienter i landlige samfunn har dårligere utfall i sepsis og traumer 2, 3. Dette er sannsynligvis multifaktorielt og inkluderer forsinkelser i inngangen til Emergency Medical System-nettverket, lengre reisetider til definitive pleieinstitusjoner og forsinkelser i definitiv pleielevering. Inter-hospital overføring kan være begrenset både av alvorlighetsgraden av pasientens sykdom, akuttbehandling og mangel på ICU-senger i tertiære sentre. I tillegg øker knappheten på sykehussenger for tertiær omsorg betydningen av å starte overføring for pasienter som vil ha maksimal nytte av henvisning til tertiær omsorg 4, 5.

Konsekvensen for landlige pasienter med sepsis og traumer, på grunn av manglende tilgang til passende spesialistbehandling, er betydelig. Sepsis er en av de vanligste alvorlige kritiske sykdommene. Det dreper 28-50 % av pasientene diagnostisert 6, 7 og er den 10. ledende dødsårsaken i USA 8. Videre øker forekomsten i forbindelse med aldring av den amerikanske befolkningen 9. Påvirkningen av ruralitet på sepsis har fått beskjeden undersøkelse, men landlige pasienter har sannsynligvis dårligere utfall.3 I SC har pasienter henvist fra akuttmottak (ED-er) i mindre, typisk landlige sykehus en 22 % økt risiko for død sammenlignet med de som henvises fra akuttmottak på større, urbane sykehus (CREST foreløpig analyse), noe som antyder fordelene med spesialistrettet behandling tilgjengelig til pasienter ved større anlegg. Like bekymringsfullt er en tilsynelatende raseassosiert forskjell der afroamerikanske pasienter som presenterer seg på landlige ED-er i SC har dobbelt så stor sannsynlighet for å bli utskrevet fra ED med en diagnose av sepsis sammenlignet med hvite pasienter. Selv om ratene for utskrivning fra en ED med diagnosen sepsis er lave på 3,95 % for hvite og 8,71 % for afroamerikanere (CREST foreløpig analyse), er det bekymringsfullt at enhver pasient blir utskrevet fra en ED med denne diagnosen og de ulike frekvensene kan reflektere det godt beskrevne fenomenet ulik behandling 10. Kritisk syke pasienter med en hvilken som helst diagnose drar nytte av intensivstyrt behandling inkludert 30-40 % reduksjon i dødelighet.11 Dessverre har over halvparten av amerikanske sykehus ingen intensivdekning i det hele tatt, og sykehus på landsbygda er uforholdsmessig berørt av dette problemet 12.

På samme måte er traumer den ledende dødsårsaken blant amerikanere opp til 45 år og den fjerde ledende dødsårsaken totalt sett for alle 8 år. Dødsfall fra skade skjer i en tri-fasisk fordeling: 50 % av dødsfallene fra skade skjer på åstedet, 30 % forekommer i løpet av de første 1-2 timene og 20 % forekommer under innleggelse mellom 1-2 uker etter innleggelse. Traumebehandling ved utpekte traumesentre forbedrer overlevelsen 13. Likevel er sykehus på landsbygda sjelden traumesentre, og i SC har pasienter skadet i landlige samfunn dårligere resultater og høyere kostnader 14. Betydelige forskjeller kan identifiseres blant SCs eldre og minoritetsbefolkninger. 14 En viktig barriere for å legge til rette for kvalitetsomsorg for SC-traumepasienter er knyttet til triage-effektivitet mellom landlige sykehus og et traumesenter. Utfallene for alvorlig skadde pasienter på landsbygda påvirkes negativt når pasienter blir ført til ikke-traume EDs og deretter overført til et traumesenter 13 . Motsatt representerer overføring av pasienter med lav risiko for død og uførhet til traumesentre overtriage, og skaper ytterligere stressfaktorer ved allerede travle traumesentre som påløper økonomisk belastning for helsevesenet.

CREST er vitenskapelig nyskapende på flere nivåer. Det er den første prospektive, blandede metodeevalueringen av telemedisin; samt en av få studier innen fjern-/telemedisin som ikke er sponset av industrien. CREST er den første studien som viser forbedrede resultater for sepsis ved bruk av telemedisin og vil forsterke den sparsomme litteraturen om traumer og telemedisin. CREST fungerer også som et demonstrasjonsprosjekt som viser at tilgang til spesialistbehandling for landlige pasienter med høye innsatser og forhold med høy skarphet kan gis pålitelig gjennom telemedisin. CREST-teknologi er ikke-proprietær og relativt lav kostnad og tillater dermed viktige kostnadseffektivitetsanalyser for å fastslå levedyktigheten til telemedisin i landlige omgivelser.

CREST inkluderer to elementer - et utdanningsprogram for tilbydere på landsbygda og klinisk konsultasjon for pasienter med sepsis og traumer. Samarbeidende sykehus mottar telemedisinsk maskinvare og programvare, bruksinstruksjoner og 24/7 tilgang til MUSC-eksperter innen sepsis og traumer for pasientkonsultasjon i sanntid. Dette prosjektet bruker et kvasi-eksperimentelt design, som inkorporerer et kontrollert eksperiment som bruker forhåndseksisterende pasientgrupper som kontroller. Dette designet minimerer trusler mot ekstern validitet og tilbyr effektivitet i det longitudinelle aspektet av forskningen. De viktigste avhengige tiltakene inkluderer tid til oppstart av passende antibiotika for septiske pasienter og reduserte overføringshastigheter for mindre alvorlige traumepasienter målt ved gjennomsnittlig økning i Injury Severity Score (ISS). Datainnsamling for kontrollene i de retrospektive gruppene og den prospektive intervensjonsgruppen vil bli gjennomført ved bruk av strukturerte revisjonsskjemaer av opplært personale. Forskningsplanen inkluderer utredning av utfall, inkludert behandlingsbeslutninger.

Sykehus på landsbygda er hovedmålene for CREST fordi disse institusjonene har en tendens til å ha færre spesialitetsleverandører og ofte ikke kan gi definitiv omsorg for pasienter med sepsis og traumer. Kvalifiserte distriktssykehus er strategisk identifisert basert på flere kriterier. For det første ligger sykehuset i et landlig område som utpekt av US Department of Agriculture. For det andre har sykehuset betydelige ressursbegrensninger som indikert av en nivå III eller IV medisinsk innretningsstatus fra Joint Accreditation Committee for Hospital Organizations. For det tredje er sykehuset innenfor MUSCs typiske nedslagsfelt på 120 mil.

CREST-etterforskere er oppmerksomme på viktigheten av kollegiale og samarbeidende tilnærminger for å rekruttere landlige sykehus og leverandører. For å etablere et rammeverk for arbeidsrelasjonene som er viktige for suksessen til CREST, signerer samarbeidende sykehus og MUSC et Memorandum of Agreement som fastsetter rollene og forventningene. De grunnleggende pliktene for sykehusene på landsbygda er: 1) samarbeide med MUSC-forskningsteamet for å lette godkjenning av CREST hos mennesker; 2) koordinere leverandørenes tilgjengelighet med CRESTs utdanningsprogram; 3) legge til rette for arbeidsforhold mellom kliniske eksperter fra MUSC og passende klinikere ved landlige sykehus og 4) gi CREST-etterforskere tilgang til pasientjournaler for å fastslå utfallsmål. MUSC gir: 1) et pedagogisk program 2) teknisk ekspertise og utstyr; 3) 24/7 tilgjengelighet for kliniske evalueringer; 4) opplæring og støtte av kartabstraherere for å skaffe resultatdata; og 5) gjennomføring av analyser og skriving av rapporter for CREST.

CREST gir landlige eikersykehus 24/7 tilgang til MUSC-sepsis- og traumeeksperter som gir formell konsultasjon for pasienter med disse tilstandene, inkludert passende dokumentasjon i journalen. Sykehus på landsbygda kan bruke telemedisinkonsulentene på en engangsbasis for innledende evaluering og anbefalinger eller be om kontinuerlig samarbeid med MUSC kliniske eksperter. Hvis en pasient drar nytte av overføring til MUSC, blir dette identifisert og MUSC-klinikere er allerede kjent med pasientens kliniske status, noe som representerer en annen fordel med telemedisintjenester. Alternativt, hvis pasienter kan behandles adekvat på henvisende eikersteder, bestemmes dette, og forbedrer dermed triage-effektiviteten for henvisninger til tertiær omsorg.