Превосходство в интенсивной терапии при сепсисе и травмах (CREST)

Стимулом для CREST является наблюдение, что сельские пациенты вряд ли получат доступ к соответствующей специализированной помощи на месте при тяжелых состояниях, острых состояниях, кризисных состояниях, таких как сепсис и травма. Новые совместные подходы необходимы для предоставления сельским пациентам доступа к соответствующей специализированной помощи при сепсисе и травмах. CREST — это инновационный технологический механизм, который дает возможность уменьшить неудовлетворительные результаты и «сельский штраф», уплачиваемый пациентами в сельских общинах.

Сельские пациенты реже имеют доступ к специализированной помощи при сепсисе и травмах на месте по нескольким причинам:

• Персонал: по всей стране ощущается нехватка специалистов соответствующих специальностей, включая реаниматологов, травматологов и другой персонал интенсивной терапии. часто не круглосуточное покрытие, необходимое для наилучшего качественного ухода при этих состояниях 1.
• Физические и материальные ресурсы. Пациентам с сепсисом и травмами требуется немедленная доступность ресурсов, таких как многопрофильный персонал отделения интенсивной терапии, большие банки крови, операционные и современное рентгенологическое оборудование.
• Наличие ресурсов, таких как многопрофильный персонал отделения интенсивной терапии, большие банки крови, операционные и современное рентгенологическое оборудование.
• Местоположение и расстояние: пациенты в сельской местности имеют худшие результаты при сепсисе и травме 2, 3. Это, вероятно, является многофакторным и включает в себя задержки в доступе к сети системы неотложной медицинской помощи, более длительное время в пути до учреждений экстренной помощи и задержки в оказании экстренной помощи. Межбольничный перевод может быть ограничен как тяжестью заболевания пациента, неотложной помощью, так и нехваткой коек в отделениях интенсивной терапии в центрах третичной помощи. Кроме того, нехватка больничных коек третичной помощи повышает важность перевода пациентов, которые получат максимальную пользу от направления на третичную помощь 4, 5.

Воздействие на сельских пациентов с сепсисом и травмами из-за отсутствия доступа к соответствующей специализированной помощи является значительным. Сепсис является одним из наиболее распространенных тяжелых критических заболеваний. Он убивает 28-50% пациентов с диагнозом 6, 7 и является 10-й основной причиной смерти в США 8. Кроме того, заболеваемость увеличивается в связи со старением населения США 9. Влияние сельской местности на сепсис изучено скромно, но у сельских пациентов, вероятно, результаты хуже.3 В SC у пациентов, направленных из отделений неотложной помощи (ED) в небольшие, как правило, сельские больницы, риск смерти выше на 22% по сравнению с пациентами, направленными из отделений неотложной помощи в более крупные городские больницы (предварительный анализ CREST), что свидетельствует о преимуществах доступной специализированной помощи. пациентам в более крупных учреждениях. Не менее тревожным является очевидное расовое неравенство, при котором афроамериканские пациенты, обращающиеся в сельские отделения неотложной помощи в Южной Каролине, в два раза чаще выписываются из отделения неотложной помощи с диагнозом сепсис по сравнению с белыми пациентами. Хотя частота выписки из отделения неотложной помощи с диагнозом сепсис низка и составляет 3,95% для белых и 8,71% для афроамериканцев (предварительный анализ CREST), настораживает тот факт, что любой пациент выписывается из отделения неотложной помощи с этим диагнозом, и несопоставимые показатели может отражать хорошо описанный феномен неравного обращения 10. Критически больные пациенты с любым диагнозом получают пользу от интенсивной терапии, включая снижение смертности на 30-40%.11 К сожалению, более половины больниц США вообще не имеют реаниматологической помощи, а сельские больницы несоразмерно затронуты этой проблемой 12.

Точно так же травма является основной причиной смерти среди американцев в возрасте до 45 лет и четвертой основной причиной смерти в целом для всех возрастов 8. Смерти от травм происходят в трехфазном распределении: 50% смертей от травм происходят на месте происшествия, 30% возникают в первые 1-2 часа и 20% возникают во время госпитализации через 1-2 недели после поступления. Помощь при травмах в специализированных травматологических центрах улучшает выживаемость 13. Тем не менее, сельские больницы редко являются травматологическими центрами, а у пациентов с СК, получивших травмы в сельских общинах, результаты хуже, а затраты выше 14. Можно выявить значительные различия среди пожилых людей и представителей меньшинств в СК. 14 Важным барьером на пути обеспечения качественной помощи пациентам с травмой SC является эффективность сортировки между сельскими больницами и травматологическим центром. Исходы тяжелораненых сельских пациентов ухудшаются, когда пациентов доставляют в нетравматологические отделения неотложной помощи, а затем переводят в травматологический центр 13 . И наоборот, перевод пациентов с низким риском смерти и инвалидности в травматологические центры представляет собой чрезмерную сортировку и создает дополнительные стрессовые факторы в уже загруженных травматологических центрах, увеличивая финансовую нагрузку на систему здравоохранения.

CREST является инновационной с научной точки зрения на нескольких уровнях. Это первая проспективная оценка телемедицины с использованием смешанных методов; а также одно из немногих исследований в области дистанционной / телемедицины, не спонсируемое промышленностью. CREST — первое исследование, продемонстрировавшее улучшение исходов при сепсисе с помощью телемедицины, и оно дополнит немногочисленную литературу по травмам и телемедицине. CREST также служит демонстрационным проектом, показывающим, что доступ к специализированной помощи сельским пациентам с высокими ставками и острыми состояниями может быть надежно обеспечен с помощью телемедицины. Технология CREST не является патентованной и относительно недорогостоящей, что позволяет проводить важные анализы экономической эффективности для подтверждения жизнеспособности телемедицины в сельской местности.

CREST включает в себя два элемента: образовательную программу для сельских медицинских работников и клиническую консультацию для пациентов с сепсисом и травмами. Сотрудничающие больницы получают аппаратное и программное обеспечение для телемедицины, инструкции по использованию и круглосуточный доступ к специалистам MUSC по сепсису и травмам для консультации пациентов в режиме реального времени. В этом проекте используется квазиэкспериментальный дизайн, который включает в себя контролируемый эксперимент с использованием уже существующих групп пациентов в качестве контроля. Такой дизайн сводит к минимуму угрозы внешней валидности и обеспечивает эффективность в лонгитюдном аспекте исследования. Основные зависимые показатели включают время до начала назначения соответствующих антибиотиков для пациентов с сепсисом и снижение частоты переводов пациентов с менее тяжелыми травмами, что измеряется средним увеличением показателя тяжести травмы (ISS). Сбор данных для средств контроля в ретроспективных группах и группе предполагаемого вмешательства будет проводиться обученным персоналом с использованием структурированных форм аудита. План исследования включает изучение исходов, включая решения о лечении.

Сельские больницы являются основными объектами CREST, потому что в этих учреждениях, как правило, меньше специализированных поставщиков услуг, и они часто не могут предоставить окончательный уход за пациентами с сепсисом и травмами. Приемлемые сельские больницы определяются стратегически на основе нескольких критериев. Во-первых, больница расположена в сельской местности, как определено Министерством сельского хозяйства США. Во-вторых, больница имеет существенные ограничения ресурсов, о чем свидетельствует статус медицинского учреждения уровня III или IV от Объединенного комитета по аккредитации больничных организаций. В-третьих, больница находится в типичной для MUSC зоне обслуживания протяженностью 120 миль.

Исследователи CREST осознают важность коллегиального и совместного подхода к найму сельских больниц и поставщиков медицинских услуг. Чтобы создать основу для рабочих отношений, важных для успеха CREST, сотрудничающие больницы и MUSC подписывают Меморандум о соглашении, определяющий роли и ожидания. Основными обязанностями сельских больниц являются: 1) работа с исследовательской группой MUSC для содействия одобрению CREST людьми; 2) координировать доступность своих поставщиков с образовательной программой CREST; 3) облегчать рабочие отношения между клиническими экспертами MUSC и соответствующими врачами в сельских больницах и 4) предоставлять исследователям CREST доступ к историям болезни пациентов для определения показателей результатов. MUSC предоставляет: 1) образовательную программу 2) технические знания и оборудование; 3) круглосуточная доступность для клинических оценок; 4) обучение и поддержка составителей диаграмм для получения данных о результатах; и 5) проведение анализов и написание отчетов для CREST.

CREST предоставляет сельским больницам круглосуточный доступ к экспертам по сепсису и травмам MUSC, которые проводят формальные консультации для пациентов с этими состояниями, включая соответствующую документацию в медицинской карте. Сельские больницы могут использовать консультантов по телемедицине на разовой основе для первоначальной оценки и рекомендаций или запросить постоянную совместную помощь с клиническими экспертами MUSC. Если пациент получает пользу от перевода в MUSC, это определяется, и клиницисты MUSC уже знакомы с клиническим статусом пациента, что представляет собой еще одно преимущество телемедицинских услуг. В качестве альтернативы, если пациентов можно адекватно лечить в центрах направления, это определяется, что повышает эффективность сортировки для направлений на третичную помощь.