Critical Care Excellence i sepsis og traumer (CREST)

Drivkraften til CREST stammer fra den observation, at landdistriktspatienter sandsynligvis ikke får adgang på stedet til passende specialistbehandling for høje indsatser, høj skarphed, krisetilstande såsom sepsis og traumer. Nye, kollaborative tilgange er nødvendige for at give patienter i landdistrikterne adgang til passende specialistbehandling til sepsis og traumer. CREST er en innovativ, teknologisk leveringsmekanisme, der giver mulighed for at mindske de ringere resultater og "landboer", der betales af patienter i landdistrikter.

Landdistriktspatienter er mindre tilbøjelige til at have adgang på stedet til specialistbehandling for sepsis og traumer af flere årsager:

• Personale: der er en landsdækkende mangel på passende specialiserede udbydere, herunder intensivister, traumekirurger og andet intensivt personale 1. Små, landdistrikter mangler stordriftsfordele til at understøtte ressourcekrævende tjenester, og hvis et samfund har disse specialer ofte ikke døgndækning, der er nødvendig for pleje af den bedste kvalitet til disse tilstande 1.
• Fysiske og materielle ressourcer: Sepsis- og traumepatienter kræver øjeblikkelig tilgængelighed af ressourcer såsom multidisciplinært intensivafdeling, store blodbanker, operationsstuer og avancerede radiologiske faciliteter.
• Tilgængelighed af ressourcer såsom tværfagligt intensivafdelingspersonale, store blodbanker, operationsstuer og avancerede radiologiske faciliteter.
• Beliggenhed og afstand: Patienter i landdistrikter har dårligere resultater i sepsis og traumer 2, 3. Dette er sandsynligvis multifaktorielt og inkluderer forsinkelser i adgangen til Emergency Medical System-netværket, længere rejsetider til definitive plejefaciliteter og forsinkelser i den endelige plejelevering. Inter-hospital overførsel kan være begrænset både af sværhedsgraden af ​​patientens sygdom, akut pleje og mangel på ICU senge på tertiære centre. Derudover øger manglen på sygehussenge på tertiær pleje vigtigheden af ​​at påbegynde overførsel for patienter, som vil have maksimalt gavn af henvisning til tertiær pleje 4, 5.

Indvirkningen på landdistriktspatienter med sepsis og traumer på grund af manglende adgang til passende specialistbehandling er betydelig. Sepsis er en af ​​de mest almindelige alvorlige kritiske sygdomme. Det dræber 28-50 % af patienter diagnosticeret 6, 7 og er den 10. hyppigste dødsårsag i USA 8. Ydermere er forekomsten stigende i forbindelse med aldring af den amerikanske befolkning 9. Indvirkningen af ​​landdistrikter på sepsis er blevet undersøgt beskedent, men patienter i landdistrikterne har sandsynligvis dårligere resultater.3 I SC har patienter, der henvises fra akutafdelinger (ED'er) på mindre, typiske landlige hospitaler, en 22% øget risiko for død sammenlignet med dem, der henvises fra ED'er på større byhospitaler (CREST foreløbig analyse), hvilket tyder på fordelene ved specialistrettet behandling, der er tilgængelig. til patienter på større faciliteter. Lige så bekymrende er en tilsyneladende race-associeret forskel, hvor afroamerikanske patienter, der præsenterer sig for landdistrikterne ED'er i SC, har dobbelt så stor sandsynlighed for at blive udskrevet fra ED med en diagnose af sepsis sammenlignet med hvide patienter. Selvom frekvensen for udskrivelse fra en ED med diagnosen sepsis er lave på 3,95 % for hvide og 8,71 % for afroamerikanere (CREST foreløbig analyse), er det bekymrende, at enhver patient udskrives fra en ED med denne diagnose og de forskellige rater kan afspejle det velbeskrevne fænomen ulige behandling 10. Kritisk syge patienter med enhver diagnose har gavn af intensivist-styret behandling, herunder en 30-40 % reduktion i dødeligheden.11 Desværre har over halvdelen af ​​amerikanske hospitaler slet ingen intensivdækning, og hospitaler på landet er uforholdsmæssigt berørt af dette problem 12.

Ligeledes er traumer den førende dødsårsag blandt amerikanere op til 45 år og den fjerde største dødsårsag overordnet for alle aldre 8. Dødsfald som følge af kvæstelser forekommer i en tri-fasisk fordeling: 50 % af dødsfaldene som følge af skade sker på stedet, 30 % forekommer i de første 1-2 timer og 20 % forekommer under indlæggelse mellem 1-2 uger efter indlæggelsen. Traumebehandling på udpegede traumecentre forbedrer overlevelsen 13. Alligevel er hospitaler på landet sjældent traumecentre, og i SC har patienter, der er såret i landdistrikter, ringere resultater og højere omkostninger 14. Der kan identificeres betydelige forskelle blandt SC's ældre og minoritetsbefolkninger. 14 En vigtig barriere for at lette kvalitetspleje for SC-traumepatienter vedrører triage-effektivitet mellem landdistriktshospitaler og et traumecenter. Resultaterne for alvorligt tilskadekomne patienter i landdistrikterne påvirkes negativt, når patienter bliver ført til ikke-traumatiske ED'er og derefter overført til et traumecenter 13 . Omvendt repræsenterer overførsel af patienter med lav risiko for død og invaliditet til traumecentre overtriage og skaber yderligere stressfaktorer på allerede travle traumecentre, som påfører sundhedsvæsenet en økonomisk byrde.

CREST er videnskabeligt innovativt på flere niveauer. Det er den første prospektive, blandede metode-evaluering af telemedicin; samt et af de få studier i fjern-/telemedicin, der ikke er sponsoreret af industrien. CREST er det første studie, der viser forbedrede resultater for sepsis ved hjælp af telemedicin og vil udvide den sparsomme litteratur om traumer og telemedicin. CREST fungerer også som et demonstrationsprojekt, der viser, at adgang til specialistpleje for landdistriktspatienter med høje indsatser og forhold med høj skarphed kan tilvejebringes pålideligt gennem telemedicin. CREST-teknologien er ikke-proprietær og relativt lavpris og tillader således vigtige omkostningseffektivitetsanalyser for at fastslå levedygtigheden af ​​telemedicin i landlige omgivelser.

CREST omfatter to elementer - et uddannelsesprogram for udbydere på landet og klinisk konsultation for patienter med sepsis og traumer. Samarbejdende hospitaler modtager telemedicinsk hardware og software, brugsinstruktion og 24/7 adgang til MUSC-eksperter i sepsis og traumer til patientkonsultation i realtid. Dette projekt bruger et kvasi-eksperimentelt design, som inkorporerer et kontrolleret eksperiment, der bruger allerede eksisterende patientgrupper som kontroller. Dette design minimerer trusler mod ekstern validitet og tilbyder effektivitet i det longitudinelle aspekt af forskningen. De vigtigste afhængige foranstaltninger omfatter tid til påbegyndelse af passende antibiotika til septiske patienter og reducerede overførselsrater for mindre alvorlige traumepatienter målt ved en gennemsnitlig stigning i Injury Severity Score (ISS). Dataindsamling til kontrollerne i de retrospektive grupper og den prospektive interventionsgruppe vil blive gennemført ved brug af strukturerede revisionsskemaer af uddannet personale. Forskningsplanen omfatter undersøgelse af resultater, herunder behandlingsbeslutninger.

Sygehuse på landet er de primære mål for CREST, fordi disse institutioner har en tendens til at have færre specialudbydere og ofte ikke kan yde endelig pleje til patienter med sepsis og traumer. Støtteberettigede landhospitaler er strategisk identificeret ud fra flere kriterier. For det første ligger hospitalet i et landområde som udpeget af det amerikanske landbrugsministerium. For det andet har hospitalet væsentlige ressourcebegrænsninger som angivet af en niveau III eller IV medicinsk facilitetstatus fra Joint Accreditation Committee for Hospitalsorganisationer. For det tredje ligger hospitalet inden for MUSCs typiske 120 mile opland.

CREST-efterforskere er opmærksomme på vigtigheden af ​​kollegiale og kollaborative tilgange til rekruttering af hospitaler og udbydere i landdistrikterne. For at etablere en ramme for de arbejdsrelationer, der er vigtige for CRESTs succes, underskriver samarbejdende hospitaler og MUSC et aftalememorandum, der fastlægger rollerne og forventningerne. De grundlæggende opgaver for landhospitalerne er: 1) arbejde med MUSC-forskerteamet for at lette menneskelige forsøgspersoners godkendelse af CREST; 2) koordinere deres udbyderes tilgængelighed med CRESTs uddannelsesprogram; 3) lette arbejdsrelationer mellem MUSC kliniske eksperter og passende klinikere på landdistrikterne hospitaler og 4) give CREST efterforskere adgang til patientjournaler for at fastslå udfaldsmål. MUSC leverer: 1) et uddannelsesprogram 2) den tekniske ekspertise og udstyr; 3) 24/7 tilgængelighed for kliniske evalueringer; 4) træning og support af diagramabstraherere til at erhverve resultatdata; og 5) gennemførelse af analyser og skrivning af rapporter for CREST.

CREST giver sygehuse på landet 24/7 adgang til MUSC-sepsis- og traumeeksperter, som yder formel konsultation til patienter med disse tilstande, herunder passende dokumentation i journalen. Sygehuse på landet kan bruge de telemedicinske konsulenter på en engangsbasis til indledende evaluering og anbefalinger eller anmode om løbende samarbejde med MUSC kliniske eksperter. Hvis en patient drager fordel af overførsel til MUSC, identificeres dette, og MUSC-klinikere er allerede bekendt med patientens kliniske status, hvilket repræsenterer en anden fordel ved telemedicinske tjenester. Alternativt, hvis patienter kan håndteres tilstrækkeligt på henvisende egersteder, bestemmes dette, hvilket forbedrer triage-effektiviteten for henvisninger til tertiær pleje.