Kritikus ellátás kiváló szepszisben és traumában (CREST)

A CREST ösztönzése abból a megfigyelésből ered, hogy a vidéki betegek valószínűleg nem jutnak helyszíni megfelelő szakellátáshoz nagy tétekkel, nagy élességgel, válságos állapotokkal, mint például szepszis és trauma. Újszerű, együttműködésen alapuló megközelítésekre van szükség ahhoz, hogy a vidéki betegek megfelelő szakellátáshoz jussanak szepszis és trauma esetén. A CREST egy innovatív, technológiailag kiegyenlítő mechanizmus, amely lehetőséget ad a vidéki közösségekben élő betegek által fizetett rosszabb eredmények és "vidéki büntetés" csökkentésére.

A vidéki betegek több okból is kisebb valószínűséggel jutnak helyszíni szakellátáshoz szepszis és trauma miatt:

• Személyzet: országszerte hiány van a megfelelő szakosodott szolgáltatókból, beleértve az intenzivistákat, traumás sebészeket és más kritikus ellátást nyújtó személyzetet. 1. A kis, vidéki közösségek nem rendelkeznek az erőforrásigényes szolgáltatások támogatásához szükséges méretgazdaságossággal, és ha egy közösség rendelkezik ezekkel a szakterületekkel, akkor gyakran nem éjjel-nappal a lefedettség, amely a legjobb minőségű ellátáshoz szükséges ezen állapotok esetén 1.
• Fizikai és anyagi erőforrások: A szepszises és traumás betegek azonnali rendelkezésre állást igényelnek olyan erőforrásokra, mint a multidiszciplináris intenzív osztály személyzete, nagy vérbankok, műtők és fejlett radiológiai létesítmények.
• Olyan erőforrások rendelkezésre állása, mint a multidiszciplináris intenzív osztályos személyzet, nagy vérbankok, műtők és fejlett radiológiai létesítmények.
• Elhelyezkedés és távolság: A vidéki közösségekben élő betegek gyengébb kimenetelűek a szepszisben és a traumában 2, 3. Ez valószínűleg többtényezős, és magában foglalja a sürgősségi egészségügyi rendszer hálózatába való belépés késését, a végleges ellátási intézményekbe való hosszabb utazási időt és a végleges ellátás késedelmét. A kórházak közötti áthelyezést korlátozhatja mind a beteg betegségének súlyossága, mind az akut ellátás, mind az intenzív osztályos ágyhiány a felsőfokú ellátó központokban. Ezen túlmenően, a felsőfokú ellátást biztosító kórházi ágyak szűkössége megnöveli a transzfer kezdeményezésének fontosságát azoknál a betegeknél, akik maximálisan profitálnak a felsőfokú ellátási beutalóból 4, 5.

A szepszisben és traumában szenvedő vidéki betegekre gyakorolt ​​hatás a megfelelő szakellátáshoz való hozzáférés hiánya miatt jelentős. A szepszis az egyik leggyakoribb súlyos kritikus betegség. A 6., 7. diagnosztizált betegek 28-50%-át megöli, és az Egyesült Államokban a 10. vezető halálok 8. Ezenkívül az előfordulás az Egyesült Államok népességének öregedésével összefüggésben növekszik 9. A falusiasság szepszisre gyakorolt ​​hatását szerényen vizsgálták, de a vidéki betegek valószínűleg rosszabb kimenetelűek.3 Az SC-ben a kisebb, jellemzően vidéki kórházak sürgősségi osztályairól beutalt betegeknél 22%-kal nagyobb a halálozási kockázat a nagyobb városi kórházak sürgősségi osztályairól beutalókhoz képest (CREST előzetes elemzés), ami a rendelkezésre álló szakorvosi ellátás előnyeire utal. nagyobb létesítmények betegeinek. Ugyanilyen aggodalomra ad okot az a látszólagos rasszhoz kapcsolódó különbség, amelyben a vidéki sürgősségi betegek SC-ben jelentkező afroamerikai betegek kétszer nagyobb valószínűséggel kerülnek ki az ED-ről szepszis diagnózissal, mint a fehér betegek. Bár a szepszis diagnózissal diagnosztizált ED-ből való elbocsátások aránya alacsony, 3,95% a fehéreknél és 8,71% az afroamerikaiaknál (CREST előzetes elemzés), aggasztó, hogy minden beteget ezzel a diagnózissal és az eltérő arányokkal bocsátanak ki az ED-ről. tükrözheti az egyenlőtlen bánásmód jól leírható jelenségét. 10. Bármilyen diagnózissal kritikus állapotú betegek részesülnek az intenzíven irányított ellátásból, beleértve a mortalitás 30-40%-os csökkenését.11 Sajnos az amerikai kórházak több mint fele egyáltalán nem rendelkezik intenzív lefedettséggel, és a vidéki kórházakat aránytalanul érinti ez a probléma12.

Hasonlóképpen, a trauma a vezető halálok a 45 év alatti amerikaiak körében, és összességében a negyedik vezető halálok az összes 8 évesnél. A sérülések miatti halálozások háromfázisú eloszlásban fordulnak elő: a sérülések miatti halálozások 50%-a a helyszínen történik, 30%-a az első 1-2 órában, 20%-a pedig a kórházi kezelés során, a felvételt követő 1-2 hét között fordul elő. A kijelölt traumatológiai központokban végzett traumaellátás javítja a túlélést 13. Ennek ellenére a vidéki kórházak ritkán traumatológiai központok, és a vidéki közösségekben megsérült SC-betegek rosszabb kimenetelűek és magasabbak a költségek 14. Jelentős különbségek fedezhetők fel az SC idős és kisebbségi lakossága között. 14 Az SC traumás betegek minőségi ellátásának elősegítésének fontos akadálya a vidéki kórházak és a traumacentrum közötti osztályozás hatékonysága. A súlyosan megsérült vidéki betegek kimenetelét negatívan befolyásolja, ha a betegeket nem traumás sürgősségi osztályra viszik, majd traumaközpontba szállítják 13 . Ezzel szemben az alacsony halálozási kockázatú és fogyatékos betegek traumatológiai központokba átvitele túlzott besorolást jelent, és további stresszt okoz a már amúgy is forgalmas traumatológiai központokban, ami anyagi terhet ró az egészségügyi ellátórendszerre.

A CREST tudományosan innovatív több szinten is. Ez a telemedicina első prospektív, vegyes módszerekkel végzett értékelése; valamint azon kevés tanulmányok egyike a távoli/telemedicina területén, amelyet az ipar nem szponzorál. A CREST az első olyan tanulmány, amely a szepszis jobb kimenetelét bizonyítja a távorvoslás segítségével, és bővíteni fogja a traumával és a távorvoslással kapcsolatos ritka irodalmat. A CREST demonstrációs projektként is szolgál, amely bemutatja, hogy a telemedicina segítségével megbízhatóan biztosítható a vidéki betegek szakellátáshoz való hozzáférése nagy téttel és magas látásélességgel. A CREST technológia nem védett és viszonylag alacsony költségű, így fontos költséghatékonysági elemzéseket tesz lehetővé a telemedicina vidéki környezetben való életképességének megállapításához.

A CREST két elemet tartalmaz: egy oktatási programot a vidéki szolgáltatóknak, valamint a klinikai konzultációt a szepszisben és traumában szenvedő betegek számára. Az együttműködő kórházak távorvoslási hardvert és szoftvert, használati utasításokat kapnak, valamint 24 órás hozzáférést kapnak a MUSC szepszis- és traumaszakértőihez a betegek valós idejű konzultációja érdekében. Ez a projekt egy kvázi-kísérleti elrendezést használ, amely magában foglal egy ellenőrzött kísérletet, amely már meglévő betegcsoportokat használ kontrollként. Ez a kialakítás minimálisra csökkenti a külső érvényességet fenyegető veszélyeket, és hatékonyságot kínál a kutatás longitudinális aspektusában. A fő függő intézkedések közé tartozik a szeptikus betegek megfelelő antibiotikum-kezelésének megkezdéséig eltelt idő és a kevésbé súlyos traumás betegek csökkent átviteli aránya a sérülés súlyossági pontszámának (ISS) átlagos növekedésével mérve. A retrospektív csoportokban és a leendő intervenciós csoportokban a kontrollok számára az adatgyűjtést strukturált ellenőrzési űrlapok segítségével, képzett személyzet végzi. A kutatási terv magában foglalja az eredmények vizsgálatát, beleértve a kezelési döntéseket is.

A vidéki kórházak a CREST elsődleges célpontjai, mivel ezekben az intézményekben általában kevesebb a szakellátás, és gyakran nem tudnak végleges ellátást biztosítani a szepszisben és traumában szenvedő betegek számára. A támogatható vidéki kórházak stratégiai meghatározása több szempont alapján történik. Először is, a kórház az Egyesült Államok Mezőgazdasági Minisztériuma által kijelölt vidéki területen található. Másodszor, a kórháznak jelentős erőforrás-korlátai vannak, amint azt a Kórházi Szervezetek Közös Akkreditációs Bizottságának III. vagy IV. szintű egészségügyi intézményi státusza jelzi. Harmadszor, a kórház a MUSC tipikus 120 mérföldes vonzáskörzetében található.

A CREST nyomozói tudatában vannak a kollegiális és együttműködésen alapuló megközelítések fontosságának a vidéki kórházak és szolgáltatók toborzásakor. A CREST sikere szempontjából fontos munkakapcsolatok kereteinek kialakítása érdekében az együttműködő kórházak és a MUSC megállapodást írnak alá, amelyben rögzítik a szerepeket és az elvárásokat. A vidéki kórházak alapvető feladatai a következők: 1) a MUSC kutatócsoporttal való együttműködés a CREST humán alanyok jóváhagyásának elősegítése érdekében; 2) összehangolják szolgáltatóik elérhetőségét a CREST oktatási programjával; 3) elősegíti a munkakapcsolatokat a MUSC klinikai szakértői és a vidéki kórházak megfelelő klinikusai között, és 4) lehetővé teszi a CREST-nyomozók számára a betegrekordokhoz való hozzáférést, hogy megbizonyosodjanak az eredményekről. A MUSC a következőket biztosítja: 1) oktatási program 2) műszaki szakértelem és felszerelés; 3) a hét minden napján 24 órában elérhető klinikai értékelések; 4) diagramabsztraktorok képzése és támogatása az eredményadatok megszerzéséhez; és 5) elemzések elvégzése és jelentések készítése a CREST számára.

A CREST lehetővé teszi, hogy a vidéki küllős kórházak a hét minden napján, 24 órában hozzáférjenek a MUSC szepszis- és traumaszakértőihez, akik hivatalos konzultációt biztosítanak az ilyen állapotú betegek számára, beleértve a megfelelő dokumentációt az egészségügyi dokumentációban. A vidéki kórházak egyszeri alkalommal vehetik igénybe a távorvoslási tanácsadókat kezdeti értékeléshez és ajánlásokhoz, vagy kérhetnek folyamatos együttműködést a MUSC klinikai szakértőivel. Ha a betegnek előnye származik a MUSC-be való áthelyezésből, ezt azonosítják, és a MUSC-klinikusok már ismerik a beteg klinikai állapotát, ami a távorvoslási szolgáltatások másik előnye. Alternatív megoldásként, ha a betegek megfelelően kezelhetők a küllős beutalási helyeken, ez meghatározásra kerül, így javítva a tercier ellátás beutalóinak osztályozási hatékonyságát.