脛骨手術を受ける患者の術後疼痛管理のための術中メタドンとモルヒネの比較

十分な疼痛管理は、一般に、経腸および非経口投薬、神経軸手技 (硬膜外鎮痛など)、および/または局所手技 (坐骨神経痛および大腿神経ブロックなど) の組み合わせにより、脛骨の大手術後に達成できます。 脛骨の髄内釘打ち (IMN) および観血的整復/内固定 (ORIF) は重要な例外であり、これらの症例では術後の疼痛管理を達成するのが困難な場合があります。

脛骨骨幹および脛骨近位部の骨折の外科的修復は、コンパートメント症候群によって複雑になる可能性があり、迅速に検出および治療されない場合、実質的な罹患率および機能喪失の可能性があります。 どの脛骨骨折のリスクが高く、どの脛骨骨折がこの合併症のリスクが低いかを術前に判断できるとは限りません。

コンパートメント症候群の特徴であり、多くの場合、初期の徴候は、損傷の性質に比例しない痛みです。 この痛みは、モルヒネやその他の強力な鎮痛剤ではほとんど緩和されません。 対照的に、末梢神経ブロック、脊椎、および硬膜外ブロックは、侵害受容刺激の神経伝達を完全にブロックできるため、この重要な早期警告サインを消し去ることができます。 このため、整形外科医は、リスクのある脛骨骨折の IMN または ORIF を受ける予定の患者が神経軸ブロックまたは局所神経ブロックを受けないように麻酔科医に要求することがよくあります。 その結果、脛骨の IMN/ORIF を受けた患者は、大多数がコンパートメント症候群を発症しないにもかかわらず、これらの治療オプションを拒否されるため、痛みの緩和が不十分なことがよくあります。

IMN/ORIF 脛骨患者の典型的な術後疼痛レジメンは、通常、モルヒネなどの非経口オピオイドと、アセトアミノフェン/ヒドロコドン (「バイコディン」)、アセトアミノフェン/コデイン (「タイレノール #3」)、またはトラマドールなどの経口鎮痛薬から始まります。 . 非経口オピオイドは、多くの場合、患者制御の鎮痛ポンプ (PCA) によって投与され、突出痛のために追加投与が指示されます。 モルヒネの主な欠点は、平衡化の半減期が 2 ～ 4 時間であることです。 したがって、血漿モルヒネ濃度 (すぐにピークに達する) とエフェクター部位でのモルヒネ濃度の間にはかなりの遅延があります。 このヒステリシスにより、鎮痛の開始が遅くなり、鎮痛のピークは IV 投与の約 80 ～ 90 分後に発生します。 また、連続して数回の要求用量が最終的に有効になると、過度の眠気を引き起こす可能性があります. モルヒネの半減時間は 2 ～ 3 時間です。 これらのボーラス投与の繰り返しにより、経時的な血漿モルヒネ濃度の古典的な「シーソー」グラフが得られ、そのピークと谷が示されます。 対照的に、メタドンは平衡化の半減期がはるかに短く、4 ～ 8 分程度です。 これにより、血漿からそのエフェクター部位へのメタドンの移動が速くなり、その結果、鎮痛のピークがわずか 11.3 分で発生するという、より迅速な作用の開始がもたらされます。 メタドンの単回投与後の消失半減期は約 24 ～ 36 時間であり、その結果、鎮痛が延長され、再投与の必要が少なくなります。

ごく最近では、器具と固定を伴うマルチレベルの胸腰椎手術について、術中静脈内メサドンは、スフェンタニル注入を伴う術中スフェンタニルボーラスと比較して、実質的なオピオイド節約効果があり、低血圧、呼吸抑制、低酸素血症、不整脈などの副作用の割合が類似していることが示されました。 、吐き気、嘔吐。

これらの理由から、0.2 mg/kg モルヒネ IV の術中負荷量と比較して、0.2 mg/kg メタドン IV の術中負荷量を投与すると、脛骨の ORIF および IMN の鎮痛効果が向上するはずです。 この用量のメタドンは、過度の呼吸抑制なしに、最小有効濃度を超える血漿濃度をもたらすことが以前に示されています。 この用量は、痛みを伴う処置の後、しばしば被験者が追加の鎮痛剤をまったく必要としないか、非麻薬性鎮痛剤のみを必要とするまで、長期にわたる鎮痛を提供することが示されています.