Intraoperativ metadon vs morfin for postoperativ smertekontroll hos pasienter som gjennomgår kirurgi av tibia

Tilfredsstillende smertekontroll kan generelt oppnås etter større kirurgi av tibia gjennom en kombinasjon av enterale og parenterale medisiner, nevraksiale teknikker (som epidural analgesi) og/eller regionale teknikker (som isjias- og femoral nerveblokkering). Intramedullær spikring (IMN) og åpen reduksjon/intern fiksering (ORIF) av tibia har vært viktige unntak, og postoperativ smertekontroll kan være vanskelig å oppnå i disse tilfellene.

Kirurgisk reparasjon av brudd i tibialskaftet og av den proksimale tibia kan kompliseres av kompartmentsyndrom, med mulighet for betydelig sykelighet og funksjonstap hvis den ikke oppdages og behandles umiddelbart. Det er ikke alltid mulig å fastslå preoperativt hvilke tibiale frakturer som har høy risiko, og hvilke som har lav risiko for denne komplikasjonen.

Kjennetegnet på kompartmentsyndrom, og ofte det tidligste tegnet, er smerte ute av proporsjon med skadens art. Denne smerten lindres dårlig av morfin eller andre sterke analgetika. I motsetning til dette, fordi perifere nerveblokker, spinaler og epiduraler fullstendig kan blokkere den nevrale overføringen av nociceptive stimuli, kan de utslette dette viktige tidlige advarselsskiltet. Av denne grunn ber ortopediske kirurger ofte anestesileger om at pasienter som skal gjennomgå IMN eller ORIF av utsatte tibiale frakturer, ikke får neuraksiale blokkeringer eller regionale nerveblokker. Som et resultat får pasienter som gjennomgår IMN/ORIF av tibia ofte dårlig smertelindring fordi de blir nektet disse behandlingsmulighetene, selv om de aller fleste ikke fortsetter å utvikle kompartmentsyndrom.

Et typisk postoperativt smerteregime for IMN/ORIF tibiapasienter begynner vanligvis med et parenteralt opioid som morfin, sammen med et oralt smertestillende middel som acetaminophen/hydrokodon ("Vicodin"), acetaminophen/kodein ("Tylenol #3") eller tramadol . Det parenterale opioidet gis ofte med pasientkontrollert analgesipumpe (PCA), med tilleggsdoser bestilt for gjennombruddssmerter. En stor ulempe med morfin er dens ekvilibreringshalveringstid på 2-4 timer. Det er således betydelig etterslep mellom plasmamorfinkonsentrasjonen (som topper umiddelbart) og morfinkonsentrasjonen på effektorstedene. Denne hysteresen resulterer i en langsom begynnelse av analgesi, med maksimal analgesi som oppstår rundt 80-90 minutter etter IV-administrasjon. Det kan også resultere i overdreven somnolens, når flere behovsdoser på rad endelig trer i kraft. Morfin har en eliminasjonshalveringstid på 2-3 timer. Disse gjentatte bolusdosene resulterer i den klassiske grafen for morfinkonsentrasjon i plasma over tid, med topper og bunner. Metadon har derimot en mye lavere likevektshalvtid, i størrelsesorden 4-8 minutter. Dette resulterer i raskere overføring av metadon fra plasmaet til dets effektorsteder, og dermed raskere innsettende virkning, med maksimal analgesi som oppstår på bare 11,3 minutter. Metadons eliminasjonshalveringstid etter en enkeltdose er ca. 24-36 timer, noe som resulterer i forlenget analgesi, med mindre gjendosering nødvendig.

Senest, for multilevel thoracolumbar ryggradskirurgi med instrumentering og fusjon, ble intraoperativ intravenøs metadon vist å ha betydelige opioidsparende effekter sammenlignet med intraoperativ sufentanil bolus med sufentanil infusjon, og lignende forekomster av bivirkninger som hypotensjon, respirasjonsdepresjon, hypoksemi, ararytmi. , kvalme og oppkast.

Av disse grunner bør administrering av en intraoperativ belastningsdose på 0,2 mg/kg metadon IV gi bedre analgesi for ORIF og IMN av tibia, sammenlignet med en intraoperativ belastningsdose på 0,2 mg/kg morfin IV. Denne dosen metadon har tidligere vist seg å gi plasmakonsentrasjoner over minimum effektiv konsentrasjon, uten overdreven respirasjonsdepresjon. Denne dosen har vist seg å gi langvarig analgesi etter smertefulle prosedyrer, ofte til det punktet at forsøkspersonene ikke trengte noen supplerende analgetika i det hele tatt, eller bare ikke-narkotiske analgetika.