Peroperační metadon versus morfin pro kontrolu pooperační bolesti u pacientů podstupujících operaci tibie

Uspokojivé kontroly bolesti lze obecně dosáhnout po velké operaci tibie kombinací enterálních a parenterálních léků, neuroaxiálních technik (jako je epidurální analgezie) a/nebo regionálních technik (jako je blokáda sedacího a femorálního nervu). Důležitými výjimkami jsou intramedulární hřebování (IMN) a otevřená repozice/vnitřní fixace (ORIF) tibie a v těchto případech může být obtížné dosáhnout kontroly pooperační bolesti.

Chirurgická náprava zlomenin diafýzy tibie a proximální tibie může být komplikována kompartment syndromem s možností značné morbidity a ztráty funkce, pokud není včas detekována a léčena. Ne vždy je možné předoperačně určit, které zlomeniny tibie jsou vysoce rizikové a které jsou pro tuto komplikaci nízké.

Charakteristickým znakem kompartment syndromu a často prvním příznakem je bolest nepřiměřená povaze poranění. Tuto bolest špatně zmírňuje morfin nebo jiná silná analgetika. Naproti tomu, protože periferní nervové bloky, spinály a epidurály mohou zcela blokovat nervový přenos nociceptivních podnětů, mohou tento důležitý včasný varovný signál vymazat. Z tohoto důvodu ortopedičtí chirurgové často požadují anesteziology, aby pacienti, kteří mají podstoupit IMN nebo ORIF rizikových zlomenin tibie, nedostávali neuraxiální blokády nebo blokády regionálních nervů. Výsledkem je, že pacienti, kteří podstoupí IMN/ORIF tibie, často dostávají špatnou úlevu od bolesti, protože jim jsou tyto možnosti léčby odepřeny, i když u velké většiny se nerozvine kompartment syndrom.

Typický režim pooperační bolesti u pacientů s tibií IMN/ORIF obvykle začíná parenterálním opioidem, jako je morfin, spolu s perorálním analgetikem, jako je acetaminofen/hydrokodon ("Vicodin"), acetaminofen/kodein ("Tylenol #3") nebo tramadol . Parenterální opioid je často podáván pacientem řízenou analgézickou pumpou (PCA) s doplňkovými dávkami předepsanými pro průlomovou bolest. Velkou nevýhodou morfinu je jeho ekvilibrační poločas 2-4 hodiny. Existuje tedy značné zpoždění mezi koncentrací morfinu v plazmě (která dosahuje vrcholu okamžitě) a koncentrací morfinu v efektorových místech. Tato hystereze vede k pomalému nástupu analgezie, přičemž vrchol analgezie nastává asi 80-90 minut po IV podání. Může také vyústit v nadměrnou ospalost, kdy se konečně projeví několik požadovaných dávek za sebou. Morfin má poločas eliminace 2-3 hodiny. Tyto opakované bolusové dávky vedou ke klasickému „vidělovému“ grafu koncentrace morfinu v plazmě v průběhu času s jeho vrcholy a minimy. Naproti tomu metadon má mnohem nižší ekvilibrační poločas, řádově 4-8 minut. To má za následek rychlejší přenos metadonu z plazmy do jeho efektorových míst, a tedy rychlejší nástup účinku, s vrcholem analgezie za pouhých 11,3 minuty. Eliminační poločas metadonu po jednorázové dávce je přibližně 24-36 hodin, což vede k prodloužené analgezii s menší potřebou opakovaného dávkování.

V poslední době bylo u víceúrovňových operací torakolumbální páteře s instrumentací a fúzí prokázáno, že intraoperační intravenózní metadon má podstatné účinky šetřící opioidy ve srovnání s intraoperačním bolusem sufentanilu s infuzí sufentanilu a podobnou mírou nežádoucích účinků, jako je hypotenze, respirační deprese, hypoxémie, arytmie. , nevolnost a zvracení.

Z těchto důvodů by podání intraoperační nárazové dávky 0,2 mg/kg metadonu IV mělo vést k lepší analgezii pro ORIF a IMN tibie ve srovnání s intraoperační nasycovací dávkou 0,2 mg/kg morfinu IV. Již dříve bylo prokázáno, že tato dávka metadonu vede k plazmatickým koncentracím nad minimální účinnou koncentrací bez nadměrné respirační deprese. Ukázalo se, že tato dávka poskytuje dlouhotrvající analgezii po bolestivých zákrocích, často do té míry, že subjekty nepotřebovaly vůbec žádná doplňková analgetika nebo pouze nenarkotická analgetika.