Intraoperatives Methadon vs. Morphin zur postoperativen Schmerzkontrolle bei Patienten, die sich einer Tibiaoperation unterziehen

Eine zufriedenstellende Schmerzkontrolle kann im Allgemeinen nach größeren Tibiaoperationen durch eine Kombination aus enteralen und parenteralen Medikamenten, neuraxialen Techniken (wie Epiduralanalgesie) und/oder regionalen Techniken (wie Ischias- und Femoralnervenblockade) erreicht werden. Marknagelung (IMN) und offene Reposition/interne Fixierung (ORIF) der Tibia waren wichtige Ausnahmen, und in diesen Fällen kann es schwierig sein, eine postoperative Schmerzkontrolle zu erreichen.

Die chirurgische Reparatur von Frakturen des Tibiaschafts und der proximalen Tibia kann durch ein Kompartmentsyndrom erschwert werden, mit der Möglichkeit einer erheblichen Morbidität und eines Funktionsverlusts, wenn sie nicht rechtzeitig erkannt und behandelt werden. Es ist nicht immer möglich, präoperativ zu bestimmen, welche Tibiafrakturen ein hohes Risiko haben und welche ein geringes Risiko für diese Komplikation haben.

Das Kennzeichen des Kompartmentsyndroms und oft das früheste Anzeichen sind Schmerzen, die in keinem Verhältnis zur Art der Verletzung stehen. Dieser Schmerz wird durch Morphin oder andere starke Analgetika kaum gelindert. Im Gegensatz dazu können periphere Nervenblockaden, Spinale und Epiduralanästhesien die neuronale Übertragung nozizeptiver Reize vollständig blockieren und dieses wichtige Frühwarnzeichen auslöschen. Aus diesem Grund verlangen orthopädische Chirurgen häufig von Anästhesisten, dass Patienten, die sich einer IMN oder ORIF von Risiko-Schienbeinfrakturen unterziehen sollen, keine neuraxialen Blockaden oder regionalen Nervenblockaden erhalten. Infolgedessen erhalten Patienten, die sich einer IMN/ORIF der Tibia unterziehen, oft nur eine geringe Schmerzlinderung, da ihnen diese Behandlungsoptionen verweigert werden, obwohl die überwiegende Mehrheit kein Kompartmentsyndrom entwickelt.

Ein typisches postoperatives Schmerzregime für IMN/ORIF-Tibiapatienten beginnt normalerweise mit einem parenteralen Opioid wie Morphin zusammen mit einem oralen Analgetikum wie Acetaminophen/Hydrocodon ("Vicodin"), Acetaminophen/Codein ("Tylenol #3") oder Tramadol . Das parenterale Opioid wird oft durch eine patientenkontrollierte Analgesiepumpe (PCA) verabreicht, wobei zusätzliche Dosen für Durchbruchschmerzen verordnet werden. Ein Hauptnachteil von Morphin ist seine Äquilibrierungshalbwertszeit von 2-4 Stunden. Somit gibt es eine beträchtliche Verzögerung zwischen der Plasma-Morphinkonzentration (die sofort ihren Höhepunkt erreicht) und der Morphinkonzentration an den Effektorstellen. Diese Hysterese führt zu einem langsamen Einsetzen der Analgesie, wobei die maximale Analgesie etwa 80–90 Minuten nach der IV-Verabreichung auftritt. Es kann auch zu übermäßiger Schläfrigkeit kommen, wenn mehrere Bedarfsdosen hintereinander schließlich wirken. Morphin hat eine Eliminationshalbwertszeit von 2-3 Stunden. Diese wiederholten Bolusdosen führen zu dem klassischen „wippenden“ Diagramm der Plasma-Morphinkonzentration über die Zeit mit ihren Spitzen und Tälern. Im Gegensatz dazu hat Methadon eine viel niedrigere Äquilibrierungshalbwertszeit in der Größenordnung von 4–8 Minuten. Dies führt zu einem schnelleren Transfer von Methadon aus dem Plasma zu seinen Effektorstellen und damit zu einem schnelleren Wirkungseintritt, wobei die maximale Analgesie in nur 11,3 Minuten eintritt. Die Eliminationshalbwertszeit von Methadon nach einer Einzeldosis beträgt etwa 24-36 Stunden, was zu einer verlängerten Analgesie führt, wobei weniger Nachdosierungen erforderlich sind.

Kürzlich wurde bei Operationen an der thorakolumbalen Wirbelsäule auf mehreren Ebenen mit Instrumentierung und Fusion gezeigt, dass intraoperatives intravenöses Methadon im Vergleich zu intraoperativem Sufentanil-Bolus mit Sufentanil-Infusion erhebliche opioidsparende Wirkungen und ähnliche Raten von Nebenwirkungen wie Hypotonie, Atemdepression, Hypoxämie und Arrhythmie hat , Übelkeit und Erbrechen.

Aus diesen Gründen sollte die Verabreichung einer intraoperativen Aufsättigungsdosis von 0,2 mg/kg Methadon i.v. zu einer besseren Analgesie für ORIF und IMN der Tibia führen, verglichen mit einer intraoperativen Aufsättigungsdosis von 0,2 mg/kg Morphin i.v. Es wurde zuvor gezeigt, dass diese Methadondosis Plasmakonzentrationen über der minimalen wirksamen Konzentration ohne übermäßige Atemdepression ergibt. Es hat sich gezeigt, dass diese Dosis nach schmerzhaften Eingriffen eine lang anhaltende Analgesie bewirkt, oft bis zu dem Punkt, dass die Patienten überhaupt keine zusätzlichen Analgetika oder nur nicht-narkotische Analgetika benötigten.