Metadona intraoperatoria versus morfina para el control del dolor posoperatorio en pacientes sometidos a cirugía de tibia

En general, se puede lograr un control satisfactorio del dolor después de una cirugía mayor de la tibia mediante una combinación de medicamentos enterales y parenterales, técnicas neuroaxiales (como la analgesia epidural) y/o técnicas regionales (como el bloqueo del nervio ciático y femoral). El enclavado intramedular (IMN) y la reducción abierta/fijación interna (ORIF) de la tibia han sido excepciones importantes, y el control del dolor posoperatorio puede ser difícil de lograr en estos casos.

La reparación quirúrgica de las fracturas de la diáfisis tibial y de la porción proximal de la tibia puede complicarse con el síndrome compartimental, con la posibilidad de morbilidad sustancial y pérdida de la función si no se detecta y trata a tiempo. No siempre es posible determinar preoperatoriamente qué fracturas tibiales tienen un alto riesgo y cuáles tienen un bajo riesgo de esta complicación.

El sello distintivo del síndrome compartimental, ya menudo el signo más temprano, es un dolor desproporcionado con respecto a la naturaleza de la lesión. Este dolor apenas se alivia con morfina u otros analgésicos potentes. Por el contrario, debido a que los bloqueos de nervios periféricos, espinales y epidurales pueden bloquear completamente la transmisión neural de los estímulos nociceptivos, pueden anular esta importante señal de alerta temprana. Por esta razón, los cirujanos ortopédicos a menudo solicitan a los anestesiólogos que los pacientes que van a someterse a IMN u ORIF de fracturas tibiales de riesgo no reciban bloqueos neuroaxiales o bloqueos nerviosos regionales. Como resultado, los pacientes que se someten a IMN/ORIF de la tibia a menudo obtienen un alivio deficiente del dolor porque se les niegan estas opciones de tratamiento, aunque la gran mayoría no desarrolla el síndrome compartimental.

Un régimen de dolor posoperatorio típico para pacientes de tibia IMN/ORIF generalmente comienza con un opioide parenteral como la morfina, junto con un analgésico oral como paracetamol/hidrocodona ("Vicodin"), paracetamol/codeína ("Tylenol #3") o tramadol. . El opioide parenteral a menudo se administra mediante una bomba de analgesia controlada por el paciente (PCA), con dosis suplementarias ordenadas para el dolor irruptivo. Una desventaja importante de la morfina es su tiempo medio de equilibrio de 2 a 4 horas. Por lo tanto, existe un retraso considerable entre la concentración de morfina en plasma (que alcanza un máximo inmediatamente) y la concentración de morfina en los sitios efectores. Esta histéresis da como resultado el inicio lento de la analgesia, y la analgesia máxima se produce unos 80-90 minutos después de la administración IV. También puede resultar en somnolencia excesiva, cuando finalmente surten efecto varias dosis seguidas a la demanda. La morfina tiene un tiempo medio de eliminación de 2-3 horas. Estas dosis repetidas en bolo dan como resultado el clásico gráfico de "subibaja" de la concentración de morfina en plasma a lo largo del tiempo, con sus picos y valles. La metadona, por el contrario, tiene un tiempo medio de equilibrio mucho más bajo, del orden de 4-8 minutos. Esto da como resultado una transferencia más rápida de metadona desde el plasma a sus sitios efectores y, por lo tanto, un inicio de acción más rápido, con una analgesia máxima que se produce en solo 11,3 minutos. La vida media de eliminación de la metadona después de una dosis única es de aproximadamente 24 a 36 horas, lo que da como resultado una analgesia prolongada, con menos necesidad de volver a administrar la dosis.

Más recientemente, para la cirugía de columna toracolumbar multinivel con instrumentación y fusión, se demostró que la metadona intravenosa intraoperatoria tiene efectos sustanciales de ahorro de opioides en comparación con el bolo de sufentanilo intraoperatorio con infusión de sufentanilo, y tasas similares de efectos secundarios como hipotensión, depresión respiratoria, hipoxemia, arritmia , náuseas y vómitos.

Por estas razones, la administración de una dosis de carga intraoperatoria de 0,2 mg/kg de metadona IV debería resultar en una mejor analgesia para la ORIF y la IMN de la tibia, en comparación con una dosis de carga intraoperatoria de 0,2 mg/kg de morfina IV. Se ha demostrado previamente que esta dosis de metadona produce concentraciones plasmáticas por encima de la Concentración Mínima Efectiva, sin depresión respiratoria excesiva. Se ha demostrado que esta dosis proporciona una analgesia duradera después de procedimientos dolorosos, a menudo hasta el punto de que los sujetos no necesitan ningún analgésico suplementario o solo analgésicos no narcóticos.