Metadone intraoperatorio vs morfina per il controllo del dolore postoperatorio nei pazienti sottoposti a chirurgia della tibia

Un controllo del dolore soddisfacente può generalmente essere ottenuto dopo un intervento chirurgico importante della tibia attraverso una combinazione di farmaci enterali e parenterali, tecniche neuroassiali (come l'analgesia epidurale) e/o tecniche regionali (come il blocco del nervo sciatico e femorale). L'inchiodamento endomidollare (IMN) e la riduzione aperta/fissazione interna (ORIF) della tibia sono state importanti eccezioni e in questi casi il controllo del dolore postoperatorio può essere difficile da ottenere.

La riparazione chirurgica delle fratture della diafisi tibiale e della tibia prossimale può essere complicata dalla sindrome compartimentale, con possibilità di sostanziale morbilità e perdita di funzionalità se non rilevata e trattata tempestivamente. Non è sempre possibile determinare preoperatoriamente quali fratture tibiali sono ad alto rischio e quali sono a basso rischio per questa complicanza.

Il segno distintivo della sindrome compartimentale, e spesso il primo segno, è il dolore sproporzionato rispetto alla natura della lesione. Questo dolore è scarsamente alleviato dalla morfina o da altri forti analgesici. Al contrario, poiché i blocchi nervosi periferici, spinali ed epidurali possono bloccare completamente la trasmissione neurale degli stimoli nocicettivi, possono cancellare questo importante segnale di allarme precoce. Per questo motivo, i chirurghi ortopedici richiedono spesso agli anestesisti che i pazienti che devono sottoporsi a IMN o ORIF di fratture tibiali a rischio non ricevano blocchi neuroassiali o blocchi nervosi regionali. Di conseguenza, i pazienti sottoposti a IMN/ORIF della tibia spesso ricevono scarso sollievo dal dolore perché vengono loro negate queste opzioni terapeutiche, anche se la stragrande maggioranza non sviluppa la sindrome compartimentale.

Un tipico regime di dolore postoperatorio per i pazienti con tibia IMN/ORIF di solito inizia con un oppioide parenterale come la morfina, insieme a un analgesico orale come paracetamolo/idrocodone ("Vicodin"), paracetamolo/codeina ("Tylenol #3") o tramadolo . L'oppioide parenterale viene spesso somministrato mediante pompa analgesica controllata dal paziente (PCA), con dosi supplementari ordinate per il dolore episodico intenso. Uno dei principali svantaggi della morfina è la sua emivita di equilibrio di 2-4 ore. Quindi c'è un notevole ritardo tra la concentrazione plasmatica di morfina (che raggiunge immediatamente il picco) e la concentrazione di morfina nei siti effettori. Questa isteresi si traduce nella lenta insorgenza dell'analgesia, con un picco di analgesia che si verifica circa 80-90 minuti dopo la somministrazione endovenosa. Può anche provocare un'eccessiva sonnolenza, quando alla fine entrano in vigore diverse dosi di richiesta di fila. La morfina ha un emivita di eliminazione di 2-3 ore. Queste dosi ripetute in bolo determinano il classico grafico "altalenante" della concentrazione plasmatica di morfina nel tempo, con i suoi picchi e le sue depressioni. Il metadone, al contrario, ha un intervallo di equilibrio molto inferiore, dell'ordine di 4-8 minuti. Ciò si traduce in un trasferimento più rapido del metadone dal plasma ai suoi siti effettori, e quindi un inizio d'azione più rapido, con un picco di analgesia che si verifica in soli 11,3 minuti. L'emivita di eliminazione del metadone dopo una singola dose è di circa 24-36 ore, con conseguente analgesia prolungata, con minore necessità di ridosaggio.

Più di recente, per la chirurgia multilivello della colonna vertebrale toracolombare con strumentazione e fusione, è stato dimostrato che il metadone intraoperatorio per via endovenosa ha notevoli effetti di risparmio di oppioidi rispetto al sufentanil in bolo intraoperatorio con infusione di sufentanil e tassi simili di effetti collaterali come ipotensione, depressione respiratoria, ipossiemia, aritmia , nausea e vomito.

Per questi motivi, la somministrazione di una dose di carico intraoperatoria di 0,2 mg/kg di metadone EV dovrebbe comportare una migliore analgesia per ORIF e IMN della tibia, rispetto a una dose di carico intraoperatoria di 0,2 mg/kg di morfina EV. Questa dose di metadone ha precedentemente dimostrato di produrre concentrazioni plasmatiche superiori alla concentrazione minima efficace, senza eccessiva depressione respiratoria. È stato dimostrato che questa dose fornisce un'analgesia di lunga durata dopo procedure dolorose, spesso al punto che i soggetti non necessitavano affatto di analgesici supplementari o solo di analgesici non narcotici.