Metadona vs Morfina Intraoperatória para Controle da Dor Pós-Operatória em Pacientes Submetidos à Cirurgia da Tíbia

O controle satisfatório da dor geralmente pode ser alcançado após cirurgia de grande porte da tíbia por meio de uma combinação de medicamentos enterais e parenterais, técnicas neuraxiais (como analgesia peridural) e/ou técnicas regionais (como bloqueio do nervo ciático e femoral). A haste intramedular (IMN) e a redução aberta/fixação interna (RAFI) da tíbia têm sido exceções importantes, e o controle da dor pós-operatória pode ser difícil nesses casos.

O reparo cirúrgico das fraturas da diáfise tibial e da tíbia proximal pode ser complicado pela síndrome compartimental, com possibilidade de morbidade substancial e perda de função se não for detectado e tratado prontamente. Nem sempre é possível determinar no pré-operatório quais fraturas da tíbia são de alto risco e quais são de baixo risco para essa complicação.

A marca registrada da síndrome compartimental, e muitas vezes o sinal mais precoce, é a dor desproporcional à natureza da lesão. Essa dor é pouco aliviada com morfina ou outros analgésicos fortes. Em contraste, como os bloqueios de nervos periféricos, espinhais e epidurais podem bloquear completamente a transmissão neural de estímulos nociceptivos, eles podem obliterar esse importante sinal de alerta precoce. Por esse motivo, os cirurgiões ortopédicos frequentemente solicitam aos anestesiologistas que os pacientes que serão submetidos a IMN ou RAFI de fraturas tibiais de risco não recebam bloqueios neuroaxiais ou bloqueios nervosos regionais. Como resultado, os pacientes submetidos a IMN/ORIF da tíbia geralmente recebem pouco alívio da dor porque essas opções de tratamento são negadas, embora a grande maioria não desenvolva a síndrome compartimental.

Um regime típico de dor pós-operatória para pacientes com tíbia IMN/ORIF geralmente começa com um opioide parenteral como a morfina, juntamente com um analgésico oral como paracetamol/hidrocodona ("Vicodin"), paracetamol/codeína ("Tylenol #3") ou tramadol . O opióide parenteral é frequentemente administrado por bomba de analgesia controlada pelo paciente (PCA), com doses suplementares solicitadas para dor irruptiva. Uma grande desvantagem da morfina é sua meia-vida de equilíbrio de 2 a 4 horas. Assim, há um atraso considerável entre a concentração plasmática de morfina (que atinge o pico imediatamente) e a concentração de morfina nos locais efetores. Esta histerese resulta no início lento da analgesia, com pico de analgesia ocorrendo cerca de 80-90 minutos após a administração IV. Também pode resultar em sonolência excessiva, quando várias doses de demanda seguidas finalmente fazem efeito. A morfina tem uma meia-vida de eliminação de 2-3 horas. Essas repetidas doses em bolus resultam no clássico gráfico "gangorra" da concentração plasmática de morfina ao longo do tempo, com seus picos e depressões. A metadona, em contraste, tem uma meia-vida de equilíbrio muito menor, da ordem de 4-8 minutos. Isso resulta em transferência mais rápida de metadona do plasma para seus locais efetores e, portanto, início de ação mais rápido, com pico de analgesia ocorrendo em apenas 11,3 minutos. A meia-vida de eliminação da metadona após dose única é de aproximadamente 24-36 horas, resultando em analgesia prolongada, com necessidade de menos redosagens.

Mais recentemente, para cirurgia da coluna toracolombar multinível com instrumentação e fusão, a metadona intravenosa intraoperatória demonstrou ter efeitos poupadores de opioides substanciais em comparação com sufentanil em bolus intraoperatório com infusão de sufentanil e taxas semelhantes de efeitos colaterais, como hipotensão, depressão respiratória, hipoxemia, arritmia , nausea e vomito.

Por essas razões, administrar uma dose de ataque intraoperatória de 0,2 mg/kg de metadona IV deve resultar em melhor analgesia para RAFI e IMN da tíbia, em comparação com uma dose de ataque intraoperatória de 0,2 mg/kg de morfina IV. Esta dose de metadona mostrou anteriormente produzir concentrações plasmáticas acima da Concentração Mínima Efetiva, sem depressão respiratória excessiva. Esta dose demonstrou fornecer analgesia duradoura após procedimentos dolorosos, muitas vezes a ponto de os indivíduos não precisarem de analgésicos suplementares, ou apenas analgésicos não narcóticos.