术中美沙酮与吗啡对胫骨手术患者术后疼痛的控制

通过联合使用肠内和肠外药物、椎管内技术（如硬膜外镇痛）和/或局部技术（如坐骨神经和股神经阻滞），通常可以在胫骨大手术后实现令人满意的疼痛控制。 胫骨的髓内钉 (IMN) 和切开复位/内固定 (ORIF) 是重要的例外，在这些病例中术后疼痛可能难以控制。

胫骨干骨折和胫骨近端骨折的手术修复可能并发筋膜室综合征，如果不及时发现和治疗，可能会导致严重的并发症和功能丧失。 术前并不总能确定哪些胫骨骨折风险高，哪些胫骨骨折风险低。

骨筋膜室综合征的标志，通常是最早的征兆，是与损伤性质不成比例的疼痛。 吗啡或其他强镇痛药无法缓解这种疼痛。 相比之下，由于周围神经阻滞、脊髓和硬膜外麻醉可以完全阻断伤害性刺激的神经传递，它们可以抹杀这一重要的预警信号。 出于这个原因，整形外科医生经常要求麻醉师不要接受 IMN 或 ORIF 的高危胫骨骨折患者不要接受椎管内阻滞或区域神经阻滞。 因此，接受胫骨 IMN/ORIF 的患者通常无法缓解疼痛，因为他们被拒绝了这些治疗选择，尽管绝大多数患者不会继续发展为骨筋膜室综合征。

IMN/ORIF 胫骨患者的典型术后疼痛治疗通常从肠外阿片类药物（如吗啡）开始，同时使用口服镇痛药，如对乙酰氨基酚/氢可酮（“Vicodin”）、对乙酰氨基酚/可待因（“Tylenol #3”）或曲马多. 肠外阿片类药物通常由患者自控镇痛泵 (PCA) 给药，并根据突发性疼痛补充剂量。 吗啡的一个主要缺点是它的平衡半衰期为 2-4 小时。 因此，血浆吗啡浓度（立即达到峰值）与效应部位的吗啡浓度之间存在相当大的滞后。 这种滞后导致镇痛起效缓慢，镇痛峰值出现在 IV 给药后约 80-90 分钟。 当连续几次需求剂量最终生效时，它也可能导致过度嗜睡。 吗啡的消除半衰期为 2-3 小时。 这些重复的推注剂量导致血浆吗啡浓度随时间变化的经典“跷跷板”图，具有峰值和谷值。 相比之下，美沙酮的平衡半衰期要短得多，大约为 4-8 分钟。 这导致美沙酮更快地从血浆转移到其效应部位，因此起效更快，镇痛峰值仅在 11.3 分钟内出现。 单次给药后美沙酮的消除半衰期约为 24-36 小时，从而延长镇痛时间，减少再次给药的必要性。

最近，对于带内固定和融合的多节段胸腰椎手术，与术中舒芬太尼推注和输注舒芬太尼相比，术中静脉注射美沙酮显示出显着的阿片类药物节省效果，并且低血压、呼吸抑制、低氧血症、心律失常等副作用的发生率相似， 恶心和呕吐。

由于这些原因，与术中负荷剂量为 0.2 mg/kg 吗啡 IV 相比，给予 0.2 mg/kg 美沙酮 IV 术中负荷剂量对胫骨 ORIF 和 IMN 的镇痛效果更好。 该剂量的美沙酮先前已被证明可产生高于最低有效浓度的血浆浓度，而不会出现过度的呼吸抑制。 该剂量已被证明可在痛苦的手术后提供持久的镇痛作用，通常达到受试者根本不需要补充镇痛药或仅需要非麻醉性镇痛药的程度。