Интраоперационный метадон против морфина для послеоперационного обезболивания у пациентов, перенесших операцию на большеберцовой кости

Удовлетворительный контроль боли, как правило, может быть достигнут после обширной операции на большеберцовой кости с помощью комбинации энтеральных и парентеральных препаратов, нейроаксиальных методов (таких как эпидуральная анальгезия) и/или регионарных методов (таких как блокада седалищного и бедренного нервов). Интрамедуллярное крепление гвоздями (IMN) и открытая репозиция/внутренняя фиксация (ORIF) большеберцовой кости были важными исключениями, и в этих случаях может быть трудно добиться послеоперационного обезболивания.

Хирургическая коррекция переломов диафиза большеберцовой кости и проксимального отдела большеберцовой кости может осложниться компартмент-синдромом с возможностью значительной заболеваемости и потери функции, если ее не выявить и не начать своевременно лечить. Не всегда возможно до операции определить, какие переломы большеберцовой кости относятся к группе высокого риска, а какие — к низкому риску этого осложнения.

Отличительной чертой компартмент-синдрома и часто самым ранним признаком является боль, непропорциональная характеру травмы. Эта боль плохо снимается морфином или другими сильными анальгетиками. Напротив, поскольку блокады периферических нервов, спинальная и эпидуральная анестезия могут полностью блокировать нейронную передачу ноцицептивных стимулов, они могут стереть этот важный ранний предупредительный признак. По этой причине хирурги-ортопеды часто просят анестезиологов, чтобы пациенты, которые должны пройти IMN или ORIF с риском переломов большеберцовой кости, не получали нейроаксиальные блокады или блокады регионарных нервов. В результате пациенты, перенесшие IMN/ORIF большеберцовой кости, часто плохо справляются с болью, потому что им отказывают в этих вариантах лечения, даже если у подавляющего большинства не развивается компартмент-синдром.

Типичный послеоперационный режим обезболивания у пациентов с IMN/ORIF большеберцовой кости обычно начинается с парентерального опиоида, такого как морфин, наряду с пероральным анальгетиком, таким как ацетаминофен/гидрокодон («викодин»), ацетаминофен/кодеин («Тайленол #3») или трамадол. . Парентеральные опиоиды часто вводят с помощью контролируемой пациентом обезболивающей помпы (PCA), а дополнительные дозы назначают при прорывной боли. Основным недостатком морфина является период его уравновешивания 2-4 часа. Таким образом, существует значительное отставание между концентрацией морфина в плазме (которая сразу достигает пика) и концентрацией морфина в эффекторных участках. Этот гистерезис приводит к медленному началу анальгезии с пиком анальгезии примерно через 80-90 минут после внутривенного введения. Это также может привести к чрезмерной сонливости, когда несколько доз подряд начинают действовать. Период полувыведения морфина составляет 2-3 часа. Эти повторные болюсные дозы приводят к классическому качающемуся графику концентрации морфина в плазме с течением времени с его пиками и впадинами. Метадон, напротив, имеет гораздо меньшее время полувыведения из равновесия, порядка 4-8 минут. Это приводит к более быстрому переносу метадона из плазмы в его эффекторные участки и, следовательно, к более быстрому началу действия, при этом пик обезболивания происходит всего через 11,3 минуты. Период полувыведения метадона после однократного приема составляет примерно 24-36 часов, что приводит к пролонгированному обезболиванию с меньшим количеством повторных доз.

Совсем недавно при многоуровневой хирургии грудопоясничного отдела позвоночника с инструментами и спондилодезом было показано, что интраоперационное внутривенное введение метадона оказывает существенное опиоидосберегающее действие по сравнению с интраоперационным болюсом суфентанила с инфузией суфентанила и схожей частотой побочных эффектов, таких как гипотензия, угнетение дыхания, гипоксемия, аритмия. , тошнота и рвота.

По этим причинам введение интраоперационной нагрузочной дозы 0,2 мг/кг метадона внутривенно должно привести к лучшему обезболиванию ORIF и IMN большеберцовой кости по сравнению с интраоперационной нагрузочной дозой 0,2 мг/кг морфина внутривенно. Ранее было показано, что эта доза метадона обеспечивает концентрацию в плазме выше минимальной эффективной концентрации без чрезмерного угнетения дыхания. Было показано, что эта доза обеспечивает длительную анальгезию после болезненных процедур, часто до такой степени, что субъекты вообще не нуждались в дополнительных анальгетиках или только в ненаркотических анальгетиках.