Intraoperatieve methadon versus morfine voor postoperatieve pijnbestrijding bij patiënten die een operatie aan het scheenbeen ondergaan

Bevredigende pijnbestrijding kan over het algemeen worden bereikt na een grote operatie aan het scheenbeen door een combinatie van enterale en parenterale medicatie, neuraxiale technieken (zoals epidurale analgesie) en/of regionale technieken (zoals heup- en femorale zenuwblokkade). Intramedullaire spijkering (IMN) en open reductie/interne fixatie (ORIF) van het scheenbeen zijn belangrijke uitzonderingen geweest, en postoperatieve pijnbestrijding kan in deze gevallen moeilijk te bereiken zijn.

Chirurgisch herstel van fracturen van de tibiaschacht en van de proximale tibia kan gecompliceerd worden door het compartimentsyndroom, met de mogelijkheid van aanzienlijke morbiditeit en functieverlies als het niet snel wordt ontdekt en behandeld. Het is niet altijd mogelijk om preoperatief te bepalen welke tibiafracturen een hoog risico hebben en welke een laag risico op deze complicatie.

Het kenmerk van het compartimentsyndroom, en vaak het eerste teken, is pijn die niet in verhouding staat tot de aard van het letsel. Deze pijn wordt slecht verlicht door morfine of andere sterke analgetica. Omdat perifere zenuwblokkades, spinale zenuwen en ruggenprik daarentegen de neurale transmissie van nociceptieve stimuli volledig kunnen blokkeren, kunnen ze dit belangrijke vroege waarschuwingssignaal uitwissen. Om deze reden vragen orthopedisch chirurgen vaak aan anesthesiologen dat patiënten die een IMN of ORIF moeten ondergaan met een risico op tibiale fracturen, geen neuraxiale blokkades of regionale zenuwblokkades krijgen. Dientengevolge krijgen patiënten die IMN/ORIF van het scheenbeen ondergaan vaak een slechte pijnstilling omdat hun deze behandelingsopties worden ontzegd, hoewel de overgrote meerderheid geen compartimentsyndroom ontwikkelt.

Een typisch postoperatief pijnregime voor IMN/ORIF-tibiapatiënten begint meestal met een parenteraal opioïde zoals morfine, samen met een oraal analgeticum zoals paracetamol/hydrocodon ("Vicodin"), paracetamol/codeïne ("Tylenol #3") of tramadol . Het parenterale opioïde wordt vaak gegeven door een patiëntgestuurde analgesiepomp (PCA), waarbij aanvullende doses worden besteld voor doorbraakpijn. Een groot nadeel van morfine is de evenwichtshalfwaardetijd van 2-4 uur. Er is dus een aanzienlijke vertraging tussen de plasmamorfineconcentratie (die onmiddellijk piekt) en de morfineconcentratie op de effectorlocaties. Deze hysteresis resulteert in een langzame aanvang van analgesie, met een piek van analgesie die zo'n 80-90 minuten na intraveneuze toediening optreedt. Het kan ook leiden tot overmatige slaperigheid, wanneer meerdere doses achter elkaar uiteindelijk effect krijgen. Morfine heeft een eliminatiehalfwaardetijd van 2-3 uur. Deze herhaalde bolusdoses resulteren in de klassieke "wip"-grafiek van de plasmamorfineconcentratie in de loop van de tijd, met zijn pieken en dalen. Methadon daarentegen heeft een veel lagere evenwichtshalfwaardetijd, in de orde van grootte van 4-8 minuten. Dit resulteert in een snellere overdracht van methadon van het plasma naar de effectorlocaties, en dus een snellere aanvang van de werking, met piek-analgesie die optreedt in slechts 11,3 minuten. De eliminatiehalfwaardetijd van methadon na een enkele dosis is ongeveer 24-36 uur, wat resulteert in langdurige analgesie, met minder herdosering nodig.

Meest recentelijk, voor thoracolumbale wervelkolomchirurgie met instrumentatie en fusie, bleek intraoperatieve intraveneuze methadon aanzienlijke opioïde-sparende effecten te hebben in vergelijking met intraoperatieve sufentanil-bolus met sufentanil-infusie, en vergelijkbare bijwerkingen zoals hypotensie, ademhalingsdepressie, hypoxemie, aritmie , misselijkheid en overgeven.

Om deze redenen zou het toedienen van een intraoperatieve oplaaddosis van 0,2 mg/kg methadon IV moeten resulteren in een betere analgesie voor ORIF en IMN van de tibia, in vergelijking met een intraoperatieve oplaaddosis van 0,2 mg/kg morfine IV. Eerder is aangetoond dat deze dosis methadon plasmaconcentraties oplevert boven de minimale effectieve concentratie, zonder overmatige ademhalingsdepressie. Het is aangetoond dat deze dosis langdurige analgesie geeft na pijnlijke procedures, vaak tot het punt dat proefpersonen helemaal geen aanvullende analgetica nodig hadden, of alleen niet-narcotische analgetica.