Méthadone peropératoire vs morphine pour le contrôle de la douleur postopératoire chez les patients subissant une chirurgie du tibia

Un contrôle satisfaisant de la douleur peut généralement être obtenu après une chirurgie majeure du tibia grâce à une combinaison de médicaments entéraux et parentéraux, de techniques neuraxiales (telles que l'analgésie péridurale) et/ou de techniques régionales (telles que le blocage des nerfs sciatique et fémoral). L'enclouage intramédullaire (IMN) et la réduction ouverte/fixation interne (ORIF) du tibia ont été des exceptions importantes, et le contrôle de la douleur postopératoire peut être difficile à obtenir dans ces cas.

La réparation chirurgicale des fractures de la diaphyse tibiale et du tibia proximal peut être compliquée par un syndrome des loges, avec la possibilité d'une morbidité importante et d'une perte de fonction si elle n'est pas détectée et traitée rapidement. Il n'est pas toujours possible de déterminer en préopératoire quelles fractures du tibia sont à haut risque et lesquelles sont à faible risque pour cette complication.

La caractéristique du syndrome des loges, et souvent le signe le plus précoce, est une douleur disproportionnée par rapport à la nature de la blessure. Cette douleur est mal soulagée par la morphine ou d'autres analgésiques puissants. En revanche, comme les blocs nerveux périphériques, les spinaux et les péridurales peuvent bloquer complètement la transmission neuronale des stimuli nociceptifs, ils peuvent effacer cet important signe d'alerte précoce. Pour cette raison, les chirurgiens orthopédistes demandent souvent aux anesthésiologistes que les patients qui doivent subir une IMN ou une ORIF de fractures tibiales à risque ne reçoivent pas de blocs neuraxiaux ou de blocs nerveux régionaux. En conséquence, les patients qui subissent une IMN/ORIF du tibia reçoivent souvent un faible soulagement de la douleur parce qu'ils se voient refuser ces options de traitement, même si la grande majorité ne développe pas de syndrome des loges.

Un régime de douleur postopératoire typique pour les patients du tibia IMN/ORIF commence généralement par un opioïde parentéral tel que la morphine, ainsi qu'un analgésique oral tel que l'acétaminophène/hydrocodone ("Vicodin"), l'acétaminophène/codéine ("Tylenol #3") ou le tramadol . L'opioïde parentéral est souvent administré par une pompe analgésique contrôlée par le patient (PCA), avec des doses supplémentaires prescrites pour les accès douloureux paroxystiques. Un inconvénient majeur de la morphine est sa demi-vie d'équilibrage de 2 à 4 heures. Il existe donc un décalage considérable entre la concentration plasmatique de morphine (qui culmine immédiatement) et la concentration de morphine au niveau des sites effecteurs. Cette hystérésis entraîne le démarrage lent de l'analgésie, avec un pic d'analgésie survenant environ 80 à 90 minutes après l'administration IV. Elle peut également entraîner une somnolence excessive, lorsque plusieurs doses à la demande consécutives finissent par faire effet. La morphine a une demi-vie d'élimination de 2 à 3 heures. Ces doses de bolus répétées se traduisent par le graphique classique en « balançoire » de la concentration plasmatique de morphine au fil du temps, avec ses pics et ses creux. La méthadone, en revanche, a une mi-temps d'équilibrage beaucoup plus faible, de l'ordre de 4 à 8 minutes. Cela se traduit par un transfert plus rapide de la méthadone du plasma vers ses sites effecteurs, et donc un début d'action plus rapide, avec un pic d'analgésie se produisant en seulement 11,3 minutes. La demi-vie d'élimination de la méthadone après une dose unique est d'environ 24 à 36 heures, ce qui entraîne une analgésie prolongée, avec moins de réadministration nécessaire.

Plus récemment, pour la chirurgie de la colonne thoraco-lombaire à plusieurs niveaux avec instrumentation et fusion, il a été démontré que la méthadone intraveineuse peropératoire avait des effets substantiels d'épargne des opioïdes par rapport au bolus de sufentanil peropératoire avec perfusion de sufentanil, et des taux similaires d'effets secondaires tels que l'hypotension, la dépression respiratoire, l'hypoxémie, l'arythmie , nausée et vomissements.

Pour ces raisons, l'administration d'une dose de charge peropératoire de 0,2 mg/kg de méthadone IV devrait entraîner une meilleure analgésie pour l'ORIF et l'IMN du tibia, par rapport à une dose de charge peropératoire de 0,2 mg/kg de morphine IV. Il a déjà été démontré que cette dose de méthadone produit des concentrations plasmatiques supérieures à la concentration efficace minimale, sans dépression respiratoire excessive. Il a été démontré que cette dose fournit une analgésie de longue durée après des procédures douloureuses, souvent au point que les sujets n'ont besoin d'aucun analgésique supplémentaire, ou seulement d'analgésiques non narcotiques.