Intraoperativ metadon vs morfin för postoperativ smärtkontroll hos patienter som genomgår kirurgi i skenbenet

Tillfredsställande smärtkontroll kan i allmänhet uppnås efter större operation av skenbenet genom en kombination av enterala och parenterala mediciner, neuraxialtekniker (såsom epidural analgesi) och/eller regionala tekniker (såsom ischias- och femoral nervblockad). Intramedullär spikning (IMN) och öppen reduktion/intern fixering (ORIF) av skenbenet har varit viktiga undantag och postoperativ smärtkontroll kan vara svår att uppnå i dessa fall.

Kirurgisk reparation av frakturer på tibiaskaftet och proximala tibia kan kompliceras av kompartmentsyndrom, med möjlighet till betydande sjuklighet och funktionsförlust om den inte upptäcks och behandlas omgående. Det är inte alltid möjligt att preoperativt avgöra vilka tibiafrakturer som löper hög risk och vilka som har låg risk för denna komplikation.

Kännetecknet för kompartmentsyndrom, och ofta det tidigaste tecknet, är smärta som inte står i proportion till skadans natur. Denna smärta lindras dåligt av morfin eller andra starka analgetika. Däremot, eftersom perifera nervblockader, spinaler och epiduraler helt kan blockera den neurala överföringen av nociceptiva stimuli, kan de utplåna detta viktiga tidiga varningstecken. Av denna anledning begär ortopediska kirurger ofta anestesiologer att patienter som ska genomgå IMN eller ORIF av riskfyllda skenbensfrakturer inte får neuraxiella block eller regionala nervblockader. Som ett resultat får patienter som genomgår IMN/ORIF av skenbenet ofta dålig smärtlindring eftersom de nekas dessa behandlingsalternativ, även om de allra flesta inte fortsätter att utveckla kompartmentsyndrom.

En typisk postoperativ smärtregim för patienter med IMN/ORIF tibia börjar vanligtvis med en parenteral opioid som morfin, tillsammans med ett oralt smärtstillande medel som paracetamol/hydrokodon ("Vicodin"), paracetamol/kodein ("Tylenol #3") eller tramadol . Den parenterala opioiden ges ofta med patientkontrollerad analgesipump (PCA), med tilläggsdoser beställda för genombrottssmärta. En stor nackdel med morfin är dess jämviktshalveringstid på 2-4 timmar. Det finns således avsevärd fördröjning mellan plasmamorfinkoncentrationen (som toppar omedelbart) och morfinkoncentrationen vid effektorställena. Denna hysteres resulterar i långsamt insättande analgesi, med maximal analgesi som inträffar cirka 80-90 minuter efter intravenös administrering. Det kan också resultera i överdriven somnolens, när flera behovsdoser i rad äntligen träder i kraft. Morfin har en halveringstid på 2-3 timmar. Dessa upprepade bolusdoser resulterar i den klassiska grafen för morfin i plasma över tiden, med dess toppar och dalar. Metadon har däremot en mycket lägre jämviktshalvtid, i storleksordningen 4-8 minuter. Detta resulterar i snabbare överföring av metadon från plasman till dess effektorställen, och därmed snabbare insättande av verkan, med maximal analgesi som inträffar på bara 11,3 minuter. Metadons eliminationshalveringstid efter en engångsdos är cirka 24-36 timmar, vilket resulterar i förlängd analgesi, med mindre omdosering nödvändig.

Senast, för torakolumbar ryggradskirurgi på flera nivåer med instrumentering och fusion, visades intraoperativ intravenös metadon ha betydande opioidbesparande effekter jämfört med intraoperativ sufentanil bolus med sufentanilinfusion, och liknande biverkningsfrekvenser såsom hypotoni, andningsdepression, hypoxemi, arrhy , illamående och kräkningar.

Av dessa skäl bör administrering av en intraoperativ laddningsdos på 0,2 mg/kg metadon IV resultera i bättre analgesi för ORIF och IMN av tibia, jämfört med en intraoperativ laddningsdos på 0,2 mg/kg morfin IV. Denna dos av metadon har tidigare visat sig ge plasmakoncentrationer över den minsta effektiva koncentrationen, utan överdriven andningsdepression. Denna dos har visat sig ge långvarig analgesi efter smärtsamma ingrepp, ofta till den grad att försökspersoner inte behövde några kompletterande analgetika alls, eller endast icke-narkotiska analgetika.