Śródoperacyjny metadon vs morfina w kontroli bólu pooperacyjnego u pacjentów poddawanych operacjom kości piszczelowej

Zadowalającą kontrolę bólu można na ogół osiągnąć po poważnej operacji kości piszczelowej poprzez połączenie leków dojelitowych i pozajelitowych, technik neuroosiowych (takich jak znieczulenie zewnątrzoponowe) i/lub technik regionalnych (takich jak blokada nerwu kulszowego i udowego). Gwoździe śródszpikowe (IMN) i otwarte nastawienie/stabilizacja wewnętrzna (ORIF) kości piszczelowej były ważnymi wyjątkami, a kontrola bólu pooperacyjnego może być w tych przypadkach trudna do osiągnięcia.

Chirurgiczna naprawa złamań trzonu kości piszczelowej i proksymalnej kości piszczelowej może być skomplikowana przez zespół przedziału, z możliwością znacznej chorobowości i utraty funkcji, jeśli nie zostanie wykryta i leczona szybko. Nie zawsze możliwe jest przedoperacyjne określenie, które złamania kości piszczelowej są obarczone dużym, a które niskim ryzykiem tego powikłania.

Cechą charakterystyczną zespołu ciasnoty międzykręgowej i często najwcześniejszą oznaką jest ból nieproporcjonalny do charakteru urazu. Ból ten jest słabo uśmierzany przez morfinę lub inne silne środki przeciwbólowe. W przeciwieństwie do tego, ponieważ blokady nerwów obwodowych, rdzenia kręgowego i zewnątrzoponowe mogą całkowicie zablokować przewodzenie nerwowe bodźców nocyceptywnych, mogą one zatrzeć ten ważny znak wczesnego ostrzegania. Z tego powodu chirurdzy ortopedzi często proszą anestezjologów, aby pacjenci poddawani IMN lub ORIF zagrożonych złamań kości piszczelowej nie otrzymywali blokad nerwowo-osiowych ani blokad nerwów regionalnych. W rezultacie pacjenci poddawani IMN/ORIF kości piszczelowej często otrzymują słabą ulgę w bólu, ponieważ odmawia się im tych opcji leczenia, mimo że u zdecydowanej większości nie rozwija się zespół ciasnoty międzykręgowej.

Typowy schemat bólu pooperacyjnego u pacjentów z piszczelem IMN / ORIF zwykle rozpoczyna się od pozajelitowego opioidu, takiego jak morfina, wraz z doustnym środkiem przeciwbólowym, takim jak acetaminofen / hydrokodon („Vicodin”), acetaminofen / kodeina („Tylenol # 3”) lub tramadol . Pozajelitowy opioid jest często podawany przez sterowaną przez pacjenta pompę analgezyjną (PCA), z dodatkowymi dawkami zamawianymi w przypadku bólu przebijającego. Główną wadą morfiny jest jej okres półtrwania w stanie równowagi wynoszący 2-4 godziny. Tak więc istnieje znaczne opóźnienie między stężeniem morfiny w osoczu (które osiąga szczyt natychmiast) a stężeniem morfiny w miejscach efektorowych. Ta histereza skutkuje powolnym początkiem działania przeciwbólowego, ze szczytem działania przeciwbólowego występującym około 80-90 minut po podaniu dożylnym. Może to również skutkować nadmierną sennością, gdy kilka dawek na żądanie z rzędu w końcu zacznie działać. Okres półtrwania morfiny w fazie eliminacji wynosi 2-3 godziny. Te powtarzane dawki bolusa skutkują klasycznym „huśtawkowym” wykresem stężenia morfiny w osoczu w czasie, z jej szczytami i spadkami. Metadon, w przeciwieństwie do tego, ma znacznie niższy półokres równowagi, rzędu 4-8 minut. Skutkuje to szybszym przeniesieniem metadonu z osocza do jego miejsc efektorowych, a tym samym szybszym początkiem działania, przy czym szczytowe działanie przeciwbólowe występuje już po 11,3 minuty. Okres półtrwania metadonu w fazie eliminacji po podaniu pojedynczej dawki wynosi około 24-36 godzin, co skutkuje przedłużonym działaniem przeciwbólowym i mniejszą koniecznością ponownego dawkowania.

Ostatnio wykazano, że w przypadku wielopoziomowej operacji kręgosłupa piersiowo-lędźwiowego z oprzyrządowaniem i zespoleniem, śródoperacyjny dożylny metadon ma istotne działanie oszczędzające opioidy w porównaniu ze śródoperacyjnym sufentanylem w bolusie z wlewem sufentanylu i podobną częstością działań niepożądanych, takich jak niedociśnienie, depresja oddechowa, hipoksemia, arytmia , nudności i wymioty.

Z tych powodów podanie śródoperacyjnej dawki nasycającej 0,2 mg/kg metadonu iv powinno skutkować lepszą analgezją dla ORIF i IMN kości piszczelowej w porównaniu ze śródoperacyjną dawką nasycającą 0,2 mg/kg morfiny iv. Wykazano wcześniej, że ta dawka metadonu daje stężenie w osoczu powyżej minimalnego skutecznego stężenia, bez nadmiernej depresji oddechowej. Wykazano, że ta dawka zapewnia długotrwałe działanie przeciwbólowe po bolesnych zabiegach, często do tego stopnia, że ​​pacjenci nie potrzebują w ogóle dodatkowych środków przeciwbólowych lub jedynie nienarkotycznych środków przeciwbólowych.