Intraoperativ metadon vs morfin til postoperativ smertekontrol hos patienter, der gennemgår kirurgi i skinnebenet

Tilfredsstillende smertekontrol kan generelt opnås efter større kirurgi af skinnebenet gennem en kombination af enteral og parenteral medicin, neuraksiale teknikker (såsom epidural analgesi) og/eller regionale teknikker (såsom iskias- og femoral nerveblokade). Intramedullær søm (IMN) og åben reduktion/intern fiksering (ORIF) af skinnebenet har været vigtige undtagelser, og postoperativ smertekontrol kan være svær at opnå i disse tilfælde.

Kirurgisk reparation af brud på skinnebensskaftet og af det proksimale skinneben kan kompliceres af kompartmentsyndrom med mulighed for betydelig morbiditet og funktionstab, hvis det ikke opdages og behandles hurtigt. Det er ikke altid muligt præoperativt at afgøre, hvilke skinnebensfrakturer der har høj risiko, og hvilke der er lav risiko for denne komplikation.

Kendetegnet for kompartmentsyndrom, og ofte det tidligste tegn, er smerte ude af proportion med skadens art. Denne smerte lindres dårligt af morfin eller andre stærke analgetika. I modsætning hertil, fordi perifere nerveblokke, spinaler og epiduraler fuldstændigt kan blokere den neurale transmission af nociceptive stimuli, kan de udslette dette vigtige tidlige advarselstegn. Af denne grund anmoder ortopædkirurger ofte anæstesiologer om, at patienter, der skal gennemgå IMN eller ORIF af risikable tibiale frakturer, ikke får neuraksiale blokeringer eller regionale nerveblokke. Som følge heraf får patienter, der gennemgår IMN/ORIF af skinnebenet, ofte dårlig smertelindring, fordi de nægtes disse behandlingsmuligheder, selvom langt de fleste ikke udvikler kompartmentsyndrom.

En typisk postoperativ smertekur for IMN/ORIF tibia-patienter begynder sædvanligvis med et parenteralt opioid såsom morfin sammen med et oralt analgetikum såsom acetaminophen/hydrocodon ("Vicodin"), acetaminophen/codein ("Tylenol #3") eller tramadol . Det parenterale opioid gives ofte med patientstyret analgesipumpe (PCA), med supplerende doser bestilt for gennembrudssmerter. En stor ulempe ved morfin er dens ækvilibreringshalveringstid på 2-4 timer. Der er således betydelig forsinkelse mellem plasmamorfinkoncentrationen (som topper med det samme) og morfinkoncentrationen på effektorstederne. Denne hysterese resulterer i den langsomme indtræden af ​​analgesi, hvor peak analgesi forekommer omkring 80-90 minutter efter IV administration. Det kan også resultere i overdreven somnolens, når flere efterspørgselsdoser i træk endelig træder i kraft. Morfin har en eliminationshalveringstid på 2-3 timer. Disse gentagne bolusdoser resulterer i den klassiske "vippe" graf over plasmamorfinkoncentrationen over tid, med dens toppe og lavpunkter. Metadon har derimod en meget lavere ligevægtshalvtid, i størrelsesordenen 4-8 minutter. Dette resulterer i hurtigere overførsel af metadon fra plasmaet til dets effektorsteder, og dermed hurtigere indtræden af ​​virkning, med maksimal analgesi, der opstår på kun 11,3 minutter. Metadons eliminationshalveringstid efter en enkelt dosis er ca. 24-36 timer, hvilket resulterer i forlænget analgesi, med mindre gendosering nødvendig.

Senest, for multilevel thoracolumbar rygsøjlekirurgi med instrumentering og fusion, har intraoperativ intravenøs metadon vist sig at have betydelige opioidbesparende virkninger sammenlignet med intraoperativ sufentanil bolus med sufentanil infusion og lignende frekvenser af bivirkninger såsom hypotension, respirationsdepression, hypoxæmi, arrhythmi. , kvalme og opkast.

Af disse grunde bør administration af en intraoperativ belastningsdosis på 0,2 mg/kg metadon IV resultere i bedre analgesi for ORIF og IMN af skinnebenet sammenlignet med en intraoperativ belastningsdosis på 0,2 mg/kg morfin IV. Denne dosis metadon har tidligere vist sig at give plasmakoncentrationer over den minimale effektive koncentration uden overdreven respirationsdepression. Denne dosis har vist sig at give langvarig analgesi efter smertefulde procedurer, ofte til det punkt, at forsøgspersoner slet ikke havde brug for supplerende analgetika eller kun ikke-narkotiske analgetika.