Leikkauksensisäinen metadoni vs morfiini leikkauksen jälkeisen kivun hallintaan potilailla, joille tehdään sääriluun leikkaus

Tyydyttävä kivunhallinta voidaan yleensä saavuttaa suuren sääriluun leikkauksen jälkeen enteraalisten ja parenteraalisten lääkkeiden, neuraksiaalisten tekniikoiden (kuten epiduraalikivunlievityksen) ja/tai alueellisten tekniikoiden (kuten iskias- ja reisihermokatkos) yhdistelmällä. Tärkeitä poikkeuksia ovat olleet sääriluun intramedullaarinen naulaus (IMN) ja avoin pienennys/sisäinen kiinnitys (ORIF), ja leikkauksen jälkeinen kivunhallinta voi olla vaikea saavuttaa näissä tapauksissa.

Sääriluun varren ja proksimaalisen sääriluun murtumien kirurginen korjaaminen voi monimutkaistaa osastosyndroomaa, ja se voi aiheuttaa huomattavaa sairastuvuutta ja toiminnan menetystä, jos sitä ei havaita ja hoideta nopeasti. Aina ei ole mahdollista määrittää ennen leikkausta, mitkä sääriluun murtumat ovat suuressa riskissä ja mitkä ovat vähäisiä.

Osasto-oireyhtymän tunnusmerkki ja usein varhaisin merkki on kipu, joka ei ole suhteessa vamman luonteeseen. Tätä kipua lievittää huonosti morfiini tai muut voimakkaat analgeetit. Sitä vastoin, koska ääreishermosolut, spinaalit ja epiduraalit voivat täysin estää nosiseptiivisten ärsykkeiden hermoston siirtymisen, ne voivat poistaa tämän tärkeän varhaisen varoitusmerkin. Tästä syystä ortopedit pyytävät usein anestesiologeja, että potilaat, joille tehdään IMN tai ORIF riskialttiiden sääriluun murtumien vuoksi, eivät saa neuraksiaalisia tai alueellisia hermotukoksia. Tämän seurauksena potilaat, joille tehdään sääriluun IMN/ORIF, saavat usein huonosti kivunlievitystä, koska heiltä evätään nämä hoitovaihtoehdot, vaikka valtaosa ei edelleenkään kehitä osasto-oireyhtymää.

Tyypillinen postoperatiivinen kipuhoito IMN/ORIF-sääriluupotilaille alkaa yleensä parenteraalisella opioidilla, kuten morfiinilla, sekä suun kautta otettavalla kipulääkkeellä, kuten asetaminofeeni/hydrokodoni ("Vicodin"), asetaminofeeni/kodeiini ("tylenoli #3") tai tramadoli. . Parenteraalinen opioidi annetaan usein potilaan kontrolloimalla analgesiapumpulla (PCA) ja lisäannoksia tilataan läpilyöntikipuun. Morfiinin suuri haittapuoli on sen 2-4 tunnin puoliintumisaika. Siten plasman morfiinipitoisuuden (joka huipentuu välittömästi) ja efektorikohtien morfiinipitoisuuden välillä on huomattava viive. Tämä hystereesi johtaa kivunlievityksen hitaaseen alkamiseen, ja analgesian huippu saavutetaan noin 80-90 minuuttia IV-antamisen jälkeen. Se voi myös johtaa liialliseen uneliaisuuteen, kun useat peräkkäiset annokset lopulta vaikuttavat. Morfiinin eliminaation puoliintumisaika on 2-3 tuntia. Nämä toistuvat bolusannokset johtavat klassiseen plasman morfiinikonsentraatioon ajan mittaan "näkyviin" -käyrään, jossa on huippuja ja aaltoja. Sitä vastoin metadonilla on paljon pienempi tasapainotuksen puoliintumisaika, luokkaa 4-8 minuuttia. Tämä johtaa nopeampaan metadonin siirtymiseen plasmasta sen efektorikohtiin ja siten nopeampaan vaikutuksen alkamiseen, ja analgesiahuippu saavutetaan vain 11,3 minuutissa. Metadonin eliminaation puoliintumisaika kerta-annoksen jälkeen on noin 24-36 tuntia, mikä johtaa pidentyneeseen kivunlievitykseen, jolloin uudelleenannostusta tarvitaan vähemmän.

Äskettäin monitasoisessa rinta- ja kooloninselkärangan leikkauksessa instrumentein ja fuusiolla intraoperatiivisella suonensisäisellä metadonilla on osoitettu olevan huomattavia opioideja säästäviä vaikutuksia verrattuna intraoperatiiviseen sufentaniilibolukseen sufentaniili-infuusion kanssa, ja samankaltaisia ​​sivuvaikutuksia, kuten hypotensiota, hengityslamaa, hypoksemiaa, rytmihäiriöitä. , pahoinvointia ja oksentelua.

Näistä syistä intraoperatiivisen 0,2 mg/kg metadonin IV-annoksen antamisen pitäisi johtaa parempaan analgesiaan sääriluun ORIF:n ja IMN:n suhteen verrattuna leikkauksensisäiseen 0,2 mg/kg morfiini IV -annokseen. Tämän metadoniannoksen on aiemmin osoitettu tuottavan vähintään tehokkaan pitoisuuden ylittävät plasmapitoisuudet ilman liiallista hengityslamaa. Tämän annoksen on osoitettu antavan pitkäkestoisen analgeetin kivuliaita toimenpiteitä jälkeen, usein siihen pisteeseen asti, että koehenkilöt eivät tarvinneet lainkaan lisäkipulääkettä tai vain ei-huumeita.