冠動脈疾患（CAD）患者における赤血球輸血

重症患者のヘマトクリットが 21% 未満に低下した場合にのみ輸血を行うと、有害な臨床転帰が軽減されます。ヘマトクリット (HCT) は貧血の重症度の尺度です。 HCT が総血液量の 38 ～ 48% の範囲にある場合、HCT は正常とみなされます。 重症患者では貧血が非常に一般的です。集中治療室に入院した患者の約 95% は、集中治療室 (ICU) 3 日目までにヘモグロビン値が正常値を下回っています。{Corwin, 1995 #8809;Rodriguez, 2001 #8810} 「30/10」（HCT）の輸血トリガー< 30%、ヘモグロビン < 10 g/dl) は、1942 年にはすでに外傷患者の一連の症例で示唆されていた。{アダム、 1942 #8811} それ以来、これらの引き金は主に信仰の問題であり、臨床転帰の改善を裏付ける前向きのデータはありませんでした。 過去 20 年間に実施されたいくつかの臨床試験では、ヘモグロビン 7 ～ 9 g/dL というより保守的な輸血トリガーを重症患者集団に適用した場合、臨床転帰が少なくとも同等であることが示されています。{Hebert, 1999 #8812;Vincent, 2002 #8814;Corwin, 2004 #8813} 急性冠症候群 (ACS) 患者または重症患者の一部として最近冠動脈バイパス移植を受けた患者における輸血の引き金は、より議論の余地があり、ほとんどの集中治療において通常、これらの患者に対する輸血には、より自由なアプローチが選択されます。{Gerber, 2008 #8815} しかし、活動性冠動脈疾患患者における赤血球輸血の有効性は、経験的に想定されているよりも大幅に限定されているようです。 TRICC 研究者らは、心血管疾患を有する重症患者の患者コホートのサブセット分析と独立した研究を実施した。{Hebert, 1997 #8835} 彼らは、輸血ヘモグロビンのトリガーとなる 7 g/dL が安全であることを発見しました。 さらに、大量の輸血が誘発された患者ではより大きな末端臓器機能不全が記録され、全体的な死亡率はどの期間（集中治療室、入院期間中、30日と60日）でも研究コホート間で同様であった。 d フォローアップ）。{Hebert、 1999 #8812}

ACS 患者は、HCT が 24% 未満の場合に輸血を受ける必要があります。いくつかの遡及研究では、一般に、ヘマトクリット値が 24% を超える ACS 患者に対する赤血球の輸血は効果がない、またはわずかに有益であり、HCT > 30 の場合は害を及ぼすことが示されています。 %。 {Rao, 2004 #8836;Yang, 2005 #8837;Sabatine, 2005 #8827;Singla, 2007 #8838;Singla, 2007 #8838} 動脈血酸素の増加を考慮すると、そのような小さな（たとえあったとしても）利点は直感的ではありませんPRBC 輸血により内容物が減少し、心拍出量と酸素消費量が減少します。 活動性の冠動脈疾患を持つ患者にとって、2 つの非常に有益な効果があります。 実際、輸血による動脈酸素含有量の増加は、1) 解剖学的冠状動脈狭窄より遠位の心筋への酸素送達が増加しない、または 2) 心血管系に他の有害な生物学的影響を与える可能性があります。 不安定な冠動脈疾患における赤血球輸血には有益な効果がほとんどないという結果にもかかわらず、ほとんどの臨床医（標準治療）は、赤血球輸血による潜在的な副作用に関係なく、ACS患者にHCT 30％まで輸血を行っています。 たとえば、BIDMC における輸血実践のガイドラインでは、血行動態が安定している患者と出血している患者を区別しています。 出血患者の HCT は 30% より大きくなければなりません。 血行力学的に安定した患者では、末端臓器虚血の兆候がある患者とない患者をさらに区別します。 末端臓器虚血のない患者では、21% の HCT が許容されますが、活動性冠動脈疾患などの末端臓器虚血のある患者では、HCT は > 30% である必要があります。

輸血前の赤血球の保存は赤血球の機能を低下させる：最近の研究では、冠動脈バイパス移植術（CABG）を受けている患者を対象とした後ろ向き研究で、赤血球輸血は死亡率および短期および長期の術後合併症のリスク増加と関連していることが判明した。患者には保存された赤血球（14日以上経過）が輸血されました。 この関連性は、輸血を受けている患者は一般に病気が多く、したがって合併症を起こしやすいという仮定を調整した後でも有意なままでした。{Koch, 2008 #8847} 防腐剤として酸クエン酸ブドウ糖が導入されて以来、保存することが可能になりました。現在最大42日間、数週間分の血液が採取されます。 血液の保存が長すぎるかどうかの判断基準は、レシピエントの 24 時間後の赤血球生存率に任意に基づいており、70% 以上でなければなりません。{Mollison, 1942 #8848} しかし、過去数十年で、次のことが確立されました。輸血された赤血球と生き残った赤血球は、天然の赤血球と比較するとまったく異なる生理学的特性を示します。 この現象は蓄積損傷と呼ばれます。 2,3 ジグリセロリン酸 (2,3-DPG) は貯蔵により急速に減少します。{Bunn, 1968 #8849} これはヘモグロビン親和性に重大な影響を及ぼし、酸素飽和度の同様の変化でヘモグロビンからの酸素放出を 25% も減少させます。 注目すべきことに、輸血された赤血球では 72 時間以内に 2,3-DPG の約 50% が回復します。 さらに、アデノシン三リン酸（ATP）の顕著な減少があり、これにより、輸血された赤血球の変形性と微小循環をナビゲートする赤血球の能力が低下します。{Dern, 1967 #8850}

貯蔵された赤血球の注入は溶血を引き起こし、その結果、一酸化窒素の生物学的利用能が低下します。重大な溶血（赤血球が破裂し、赤血球の内容物が外部に漏れる状態、特に遊離ヘモグロビン）は、貯蔵中と特に輸血中の両方で発生します。{Sowmimo-Coker 、 2002 #8851} 赤血球の外にある遊離ヘモグロビンが一酸化窒素を除去します。 一酸化窒素 (NO) は無色のガスで、血管の内層 (内皮) によって生成されます。 船舶用の D5W 潤滑剤として機能します。 血管を開いた状態に保ち、血球がこれらの血管をより容易に流れることができるように「潤滑​​」します。 一酸化窒素の生物学的利用能の低下は、血管収縮と内皮への RBC 接着の増加を引き起こし、その結果、微小循環の流れが減少します。{Reiter, 2002 #6096} 赤血球にはアルギナーゼも含まれており、循環中に放出されると、前駆体アルギニンが減少することで一酸化窒素の枯渇がさらに促進されます。{Kato, 2005 #7955}

研究者らは、BIDMCに貧血を呈している活動性冠動脈疾患患者の全身酸素供給、全身酸素消費量、一酸化窒素の生物学的利用能、内皮機能、心臓機能、微小循環機能、血小板凝集に対する赤血球輸血の影響を体系的に検査する予定である。 、ヘマトクリット値が 30% 未満として定義されます。 これは、輸血に関連した溶血による一酸化窒素プールの枯渇が微小循環、内皮、および血小板の機能の低下を引き起こすという我々の仮説を検証するためです。 私たちの知る限り、現在まで活動性冠動脈疾患患者における赤血球輸血の生理学的影響を調査した研究はありません。